Клинико-экспериментальное обоснование оптимизированной технологии передней глубокой послойной кератопластики у пациентов с кератоконусом (стр. 3 )

Таблица 3

Динамика остроты зрения с коррекцией после ПГПК и СКП

	до опер.	7 дн. п/о	1 мес. п/о	3 мес. п/о	6 мес. п/о	12 мес. п/о	18 мес. п/о	24 мес. п/о
ПГПК	0,07±0,1	0,21±0,1	0,22±0,1	0,3±0,12	0,43±0,1	0,57±0,2*	0,62±0,1	0,74±0,1*
СКП	0,03±0,05	0,18±0,1	0,21±0,1	0,25±0,1	0,28±0,1	0,42±0,2*	0,49±0,2	0,56±0,2*

Примечание: *p< 0,05

Таблица 4

Динамика астигматизма после ПГПКП и СКП

	До операции	12 мес. п/о	24 мес. п/о
ПГПК	9,1±4,4	4,8±1,9*	4,0±1,4**
СКП	9,4±3,0	5,6±2,6*	4,6±2,2**

Примечание: *p> 0,1 **p> 0,15

Потеря плотности эндотелиальных клеток через 1 год после операции составила в группе ПГПК 6,7%, в группе СКП 19,9% (p<0,05). Плотность эндотелиальных клеток в основной группе менялась незначительно, снижаясь к 18 и 24 месяцам наблюдения на 8,9% и 13,6% (р<0,05) соответственно. После сквозной кератопластики этот показатель изменялся более существенно, достигая 25,5% и 30,8% (р<0,05) через те же периоды исследования (табл. 5).

Таблица 5

Динамика плотности эндотелиальных клеток по данным конфокальной микроскопии в различные сроки после ПГПК и СКП

	1 мес. п/о	3 мес. п/о	6 мес. п/о	12 мес. п/о	18 мес. п/о	24 мес. п/о
ПГПК	3,4±3,2%	3,6±4,5%	4,6±3,8%	6,7±5,4%	8,9±7,6%	13,6±10,9%
СКП	4,6±3,8%	10,7±9,1%	15,5±9,2%	19,9±12,5%	25,5±24,3%	30,8±11,5%
p.	p > 0,1	p> 0,1	p < 0,05	p < 0,05	p < 0,05	p < 0,05

По данным конфокальной микроскопии, цитоархитектоника эпителия, поверхностных и средних слоев стромы, а также восстановление иннервации после передней глубокой послойной кератопластики происходили значительно раньше и более полно (9,6±1,5 против 11,3±1,1мес). Формирование кольцевидного рубца к сроку 6 месяцев после операции в группе ПГПК было достигнуто в 80,3% случаев (61 из 76), в группе СКП - в 61,3% (19 из 31). Поэтому снятие швов можно было выполнять в более ранние сроки послеоперационного периода, чем после сквозной кератопластики (в среднем 9 12 мес. соответственно).

Таким образом, проведенные нами исследования убедительно свидетельствуют в пользу преимуществ разработанного метода ПГПК, основанного на аэро-вискосепарации роговицы и дают основания рекомендовать его для широкого внедрения в клиническую практику.

Выводы

1. Экспериментальное исследование прочности десцеметовой мембраны пациентов с кератоконусом, позволило провести расчеты оптимального объема вводимого интрастромально воздуха (от 1,0 до 3,0мл), обеспечивающего эффективное отслоение ДМ с образованием «большого пузыря» и не превышающее пределы прочностных механических свойств мембраны.

2. Использование метода аэро-вискосепарации на донорских глазах формировало пузыревидную отслойку десцеметовой мембраны высотой 0,7±0,07мм и диаметром 7,2±1,1мм и обеспечивало полноценное отделение стромы роговицы от десцеметовой мембраны, при этом шероховатость последней не превышала 92±6,3нм, что служит основной предпосылкой для получения высоких оптических свойств интерфейса «донор-реципиент».

3. Использование в клинике у пациентов с кератоконусом ПГПК по методу аэро-вискосепарации, по сравнению с ранее известной техникой ПГПК, позволило существенно снизить количество операционных осложнений, достичь полноценного отделения ДМ от роговичной стромы в 86,8% случаев, и обеспечить завершение оперативного пособия по послойной технологии у 97,4% пациентов.

4. При оценке зрительных функций в динамике послеоперационного периода было отмечено, что к сроку наблюдения 12 мес. НКОЗ в группе ПГПК и СКП были равны 0,3±0,2 и 0,2±0,2 соответственно (p<0,05), а КОЗ 0,57±0,2 и 0,42±0,2 (p<0,05). По прошествии двух лет после операции НКОЗ и КОЗ в группе ПГПК были равны 0,31±0,2 и 0,74±0,1, а группе СКП 0,21±0,2 и 0,56±0,2 (p<0,05).

5. Величина цилиндрического компонента рефракции через год после ПГПК и СКП соответствовала 4,8±1,9 дптр и 5,6±2,6 дптр (p<0,05), а по прошествии двух лет после операции незначительно уменьшилась в обеих группах, составив 4,0±1,4 и 4,6±2,2 дптр (p<0,05) соответственно.

6. Оценка состояния эндотелиального слоя в различные сроки послеоперационного периода ПГПК выявило что его потеря через 2 года, в 2,3 меньше, чем после сквозной кератопластики -13,6% и 30,8% соответственно (p<0,05).

7. Отсутствие реакции отторжения трансплантата, высокая частота прозрачных приживлений и низкий уровень потери плотности эндотелиальных клеток в течение 24 месяцев после операции, уровень зрительных функций и стабильность рефракции у пациентов свидетельствует о несомненных преимуществах разработанного метода ПГПК по сравнению с СКП и позволяют рекомендовать его к широкому клиническому применению у пациентов с 3-4 стадиями кератоконуса при отсутствии дефектов и рубцовых изменений десцеметовой мембраны.

Практические рекомендации

1. У пациентов с 3-4 стадиями кератоконуса целесообразно выполнение ПГПК по следующей оптимизированной технологии: несквозная трепанация роговицы на 2/3 её толщины дозированным трепаном диаметром 7,0-8,5 мм, поверхностная кератэктомия при помощи одноразового металлического расслаивателя, формирование несквозной насечки на периферии роговичного ложа реципиента, формирование тупоконечным шпателем узкого тоннеля от периферии к центру оставшихся задних слоев роговицы с последующим введением в нее плоской тупоконечной канюли (27G, Beaver Visitec, США), соединенной со шприцом объемом 2,0мл, содержащим стерильный воздух, продвижением канюли до конца сформированного тоннеля и введении от 1,0 до 3,0мл воздуха интрастромально, с целью формирования дозированной отслойки десцеметовой мембраны и образования «большого пузыря», перфорацию последнего в центральной зоне иглой соединенной со шприцом объемом 1,0мл заполенным когезивным вискоэластиком (1% гиалуронат натрия) и введением в просвет «большого пузыря» до 0,2мл вискоэластика, интраоперационного контроля за сформированной отслойкой путем дренирования через парацентез передней камеры глаза с последующим введением в нее микропузырька стерильного воздуха, сопровождающееся удалением отслоенной стромы и обнажением глублежащей десцеметовой мембраны, её промыванием от остатков вискоэластика, укладыванием в сформированное ложе донорской роговицы соответствующего диаметра с предварительно удаленной десцеметовой мембраны и фиксацией ее к ложу швами.

2. При имбибиции воздухом и потере прозрачности роговицы в ходе оперативного вмешательства, считаем целесообразным выполнение парацентеза в области лимба (шириной 1,0мм) с введением стерильного пузырька воздуха (0,1-0,2мл) в переднюю камеру. Положение пузырьков воздуха по отношению к центру или периферии роговицы, дает возможность судить о наличии или отсутствии отслойки десцеметовой мембраны.

3. Перфорация десцемотовой мембраны в ходе операции не является противопоказанием к её завершению по послойной технологии. Точечный микродефект ДМ, расположенный на периферии ложа роговицы в большинстве случаев позволяет завершить ПГПК, переходя на её инструментальное отделение от матрикса роговицы. При большем по протяженности щелевидном, центрально расположенном дефекте целесообразно завершить оперативное вмешательство с переходом на сквозную кератопластику.

4. Снятие обвивного роговичного шва в послеоперационном периоде целесообразно проводить после верификации полноценного формирования кольцевого рубца роговицы методом конфокальной микроскопии, при этом ориентиром срока снятия швов служат при ПГПК - 9 мес., а при СКП - 12 мес.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1., Малюгин передней глубокой послойной кератопластики методом "большого пузыря" с использованием метода идентификации отслойки десцеметовой мембраны // Актуальные проблемы офтальмологии: VI Всеросийская научная конф. молодых ученых с участием иностранных специалистов: Тез. докл.- М., 2011.

2. , , Айба передняя послойная кератопалстика с использованием фемтосекундного лазера  Inrtalase 60 kHz: первый опыт // Практическая медицина №4(59), 2012, С. 100-103.

3. , , Паштаев кератопластика (обзор литературы) // Офтальмохирургия №1, 2013, с. 66-72.

4. , , Айба передняя послойная рекератопластика после передней послойной кератопластики c применением фемтосекундного лазера. Клинический случай // Офтальмохирургия №3, 2013, с. 17-21.

5. , , Паштаев опыт и клинические результаты задней автоматизированной послойной кератопластики (ЗАПК) с использованием предварительно выкроенных консервированных ультратонких роговичных трансплантатов // Офтальмохирургия №3, 2013, с. 26-30.

6. , , Паштаев анализ клинико-функциональных результатов передней глубокой послойной и сквозной кератопластики по поводу кератоконуса // Офтальмохирургия № 4 , 2013

Список патентов по теме диссертации:

, , Мерзлов РФ № 000 «Способ передней глубокой послойной кератопластики» приоритет от 23 марта 2011 г.

Биографические данные

, 1985 года рождения. В 2008 году окончила Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. . С 2008 по 2010 год обучалась в ординатуре по специальности «Офтальмология» на базе ФГУ «Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца». С 2010 по 2013 год проходила обучение в очной аспирантуре на базе отдела трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии глаза ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. » Минздрава России.

Подписано в печать: 13.11.13

Тираж: 150 экз. Заказ № 000

Объем: 1,5 усл. п.л.

Отпечатано в типографии «Реглет»

г. Москва, Ленинградский проспект д.74

(495) www. *****