Опись документов

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ________________________________________

_______________________________________________________________________,

ФИО представителя соискателя лицензии

_____________________________________________________________________________________________

наименование соискателя лицензии

представил, а лицензирующий орган - комитет по охране здоровья населения области принял "____" ___________ 20 ___ г. в лицензионное дело №: ЛО-53-01- _ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности:

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг).
2	Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.
4	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности.
5	Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг).
6	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
7	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
8	Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику.
9	Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности.
10	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

Документы принял: ________________________________________ (должность сотрудника отдела) ________________________________________ (Фамилия, инициалы) Подпись:	Документы сдал: __________________________________________ (руководитель соискателя лицензии / индивидуальный предприниматель) ____________________________________________ представитель соискателя лицензии по доверенности: Подпись:
М. П. лицензирующего органа	М. П. заявителя

_____________________________________________

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _______________________________________ _______________________________________________________________________ ФИО представителя соискателя лицензии

_____________________________________________________________________________________________

наименование соискателя лицензии

представил, а лицензирующий орган - комитет по охране здоровья населения области принял "____" ____________ 20___ г. в лицензионное дело №: ЛО / нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление
2	Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии
4	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
5	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений необходимых для осуществления фармацевтической деятельности, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
6	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании оборудования, необходимого для осуществления фармацевтической деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
7	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
8	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
9	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности (для обособленных подразделений медицинских организаций)
10	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя
11	Опись прилагаемых документов
12	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы принял: ______________________________________ (должность сотрудника отдела) ______________________________________ (Фамилия, инициалы) Подпись:	Документы сдал: ___________________________________________ (руководитель соискателя лицензии / индивидуальный предприниматель) ___________________________________________ представитель соискателя лицензии по доверенности: Подпись:
М. П. лицензирующего органа	М. П. заявителя

_____________________________________________

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _______________________________________

_______________________________________________________________________,

ФИО представителя соискателя лицензии

_____________________________________________________________________________________________

наименование соискателя лицензии

представил, а лицензирующий орган - комитет по охране здоровья населения области принял "____" ____________ 20___ г. в лицензионное дело №: ЛО-53- _ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление
2	Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений для осуществления оборота наркотических средств, психотропных веществ
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании оборудования для осуществления оборота наркотических средств, психотропных веществ
5	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии
6	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих оборот наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
8	Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
9	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

2

10	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
11	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
Документы принял: ______________________________________ (должность сотрудника отдела) ______________________________________ (Фамилия, инициалы) Подпись:	Документы сдал: ___________________________________________ (руководитель соискателя лицензии / индивидуальный предприниматель) ___________________________________________ представитель соискателя лицензии по доверенности: Подпись:
М. П. лицензирующего органа	М. П. заявителя

_____________________________________________

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ________________________________________

________________________________________________________________________

(Ф. И.О. представителя лицензиата,

_____________________________________________________________________________________________,

его правопреемника или иного предусмотренного федеральным законом лицо)

_____________________________________________________________________________________________

наименование лицензиата, его правопреемника или иного предусмотренного федеральным законом лицо

представил, а лицензирующий орган - комитет по охране здоровья населения области

принял "____" ___________________ 20___ г. за №: ЛО-53- ______ /

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление

деятельности: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности)

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление
2	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
3	Оригинал действующей лицензии
4	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
Документы принял: ______________________________________ (должность сотрудника отдела) ______________________________________ (Фамилия, инициалы) Подпись:	Документы сдал: ___________________________________________ (руководитель соискателя лицензии / индивидуальный предприниматель) ___________________________________________ представитель соискателя лицензии по доверенности: Подпись:
М. П. лицензирующего органа	М. П. заявителя

_____________________________________________

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________

(Ф. И.О. представителя лицензиата,

_______________________________________________________________________ его правопреемника или иного предусмотренного федеральным законом лицо)

_____________________________________________________________________________________________

наименование лицензиата, его правопреемника или иного предусмотренного федеральным законом лицо

представил, а лицензирующий орган - комитет по охране здоровья населения области

принял "_____" __________________ 20 ___ г. за № ЛО-53-02______________________

нижеследующие документы для переоформления лицензии при намерении

осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии

______________________________________________________

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление
2	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
3	Оригинал действующей лицензии
4	Сведения, содержащие новый адрес осуществления фармацевтической деятельности
5	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
6	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании оборудования, необходимого для осуществления фармацевтической деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
7	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
8	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу
9	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

2

10	Доверенность на лицо, представляющее документы на переоформление лицензии
Документы принял: ______________________________________ (должность сотрудника отдела) ______________________________________ (Фамилия, инициалы) Подпись:	Документы сдал: ___________________________________________ (руководитель соискателя лицензии / индивидуальный предприниматель) ___________________________________________ представитель соискателя лицензии по доверенности: Подпись:
М. П. лицензирующего органа	М. П. заявителя

_____________________________________________

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

(Ф. И.О. представителя лицензиата,

________________________________________________________________________ его правопреемника или иного предусмотренного федеральным законом лицо)

_____________________________________________________________________________________________

наименование лицензиата, его правопреемника или иного предусмотренного федеральным законом лицо

представил, а лицензирующий орган - комитет по охране здоровья населения области

принял "_____" _________________ 20 ___ г. за № ЛО-53-02______________________

нижеследующие документы для переоформления лицензии при намерении выполнять

новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую

деятельность, ранее не указанные в лицензии

______________________________________________________

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление
2	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
3	Оригинал действующей лицензии
4	Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)
5	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций
6	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям
7	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
8	Доверенность на лицо, представляющее документы на переоформление лицензии
Документы принял: ______________________________________ (должность сотрудника отдела) ______________________________________ (Фамилия, инициалы) Подпись:	Документы сдал: ___________________________________________ (руководитель соискателя лицензии / индивидуальный предприниматель) ___________________________________________ представитель соискателя лицензии по доверенности: Подпись:
М. П. лицензирующего органа	М. П. заявителя

_____________________________________________