КАРТОЧКА АБОНЕНТА
I. Сведения об организации:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Полное наименование организации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сокращенное наименование организации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Юридический адрес организации |
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
Фактический адрес организации |
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
Индекс | Полный фактический адрес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП организации/обособленного подразделения или ОГРНИП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||
ФСС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||
ПФР(тире между группами не надо) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||
Система налогообложения: ____________________________________________________________ (Общая или спецрежим) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Расчетный счет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||
Наименование банка |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Полное наименование банка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Коррсчет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||
БИК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
ОКПО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ОКВЭД |
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||
ОГРН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||
II. Сведения о доверенных лицах (владельце ЭЦП и Руководителе организации)
1. Руководитель организации (Предприниматель), действующий на основании: ____________ (указать)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование должности Руководителя | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия, Имя, Отчество полностью печатными буквами | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контактный телефон/ факс | |||||||||||||||||||||||||||||
Личная подпись пользователя | _______________________ | ||||||||||||||||||||||||||||
Подпись Расшифровка подписи | |||||||||||||||||||||||||||||
2. Адрес электронной почты (Обязательно!).
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(полностью печатными буквами) | |||||||||||||||||||||||||||||
Личная подпись пользователя | _______________________ | ||||||||||||||||||||||||||||
Подпись Расшифровка подписи | |||||||||||||||||||||||||||||
3. Ответственным за СКЗИ и Систему назначен (присутствует при установке ПО, обеспечивает исправность и работоспособность ПК, имеет права доступа «Администратор»):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия, Имя, Отчество полностью печатными буквами | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контактный телефон (желательно сотовый для срочного оповещения по SMS) | |||||||||||||||||||||||||||||
III. Технические сведения о рабочем месте:
На компьютере установлена лицензированная операционная система: ___________________________________
(Указать наименование ОС)
Руководитель организации (ИП) | _______________________ | |
Подпись Расшифровка подписи |
М. П.
