Форма держателя единой профсоюзной карты
Пожалуйста, заполните форму печатными буквами (черной или синей ручкой)
№ карты клиента
(штрих-код)
Фамилия
Имя
Отчество
|
| / |
|
| / |
|
|
| (дд/мм/гггг) Пол |
жен. муж..
Дата рождения
индекс
Адрес прописки
Область
Район
Город/поселок
Улица
 | | |
№ дома корпус/строение № квартиры
 |  |
Мобильный телефон 8 ( )
Наименование территориальной
П | О | П | Р | Е | П | О | Д | А | В | А | Т | Е | Л | Е | Й | И |
организации профсоюза
С | О | Т | Р | У | Д | Н | И | К | О | В | П | Г | У |
Настоящим я даю свое согласие АНО ПРИКП «Пензапрофнедвижимость» (далее - Организация), действующей в интересах Федерации профсоюзов Пензенской области, оператору персональных данных, зарегистрированному город Пенза, улица Советская, 4, на обработку моих персональных данных (далее ПД), указанных в настоящей форме, а также иных персональных данных, ставших известными Организации, в соответствии с требованиями Федерального закона «О персональных данных» от 01.01.01 года.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление следующих действий в отношении моих ПД: сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, шифрование, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу.
Срок действия согласия на обработку персональных данных и срок обработки персональных данных: с даты подписания настоящей формы, содержащей согласие, на весь срок действия единой профсоюзной карты, а также в течение 3 лет после даты окончания срока действия единой профсоюзной карты. Согласие может быть отозвано при наличии моего письменного уведомления, которое должно быть оформлено и передано в Организацию.
Настоящим я признаю и подтверждаю, что Организация вправе в необходимом объеме передавать мои ПД третьим лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. При этом третьи лица имеют право на обработку моих ПД на основании настоящего согласия.
Настоящим я подтверждаю, что ознакомлен с правилами пользования Единой профсоюзной картой.
Настоящим я подтверждаю свое согласие на СМС-рассылку, E-mail-рассылку ДА__ НЕТ __ (отметить галочкой).
Паспорт серия ______№__________Кем выдан_______________________________________________
__________________________________________________________Дата выдачи___________________
 |
/ | / |
Подпись клиента________ Дата
