Образцы документов, которые Депоненты должны заполнять и/или получать на руки (стр. 2 )

1.	Полное официальное наименование:
2.	Реквизиты федерального закона или закона субъекта РФ или иного нормативного акта, на основании которого создан и функционирует соответствующий орган судебной власти
3.	Дата создания:
4.	Место нахождения:
5.	Почтовый адрес:
	(адрес для доставки корреспонденции)
6.	Телефон (код города, страны):		Факс (код города, страны):		e-mail:

7.	Форма выплаты доходов по ценным бумагам:		банковский перевод
8.	Банковские реквизиты для получения доходов по ценным бумагам в рублях РФ:
	Получатель:
	ИНН получателя:
	Расчетный счет:
	Наименование банка:
	Корреспондентский счет:
	БИК:

9.	Банковские реквизиты для получения доходов по ценным бумагам в иностранной валюте:
	Получатель:
	Счет получателя:
	Наименование и место нахождения банка:
	Номер корреспондентского счета банка в иностранной валюте:
	Наименование и место нахождения банка-корреспондента:
10.	Способ оплаты услуг Депозитария:		на основании выставленного счета

11.	Форма получения отчетов/выписок и других документов Депозитария:
	заказным письмом		через уполномоченного представителя

Данные, представленные в Анкете Депонента, подтверждаю:

От имени Депонента
Должность	подпись	Ф. И.О.

М. П.

Дата заполнения анкеты

« »

20

Анкетные данные, подпись и печать Депонента проверил.
Должность уполномоченного сотрудника	подпись	Ф. И.О.

В Депозитарий

«АК БАРС Финанс»

Форма № АД-03-Н

АНКЕТА ДЕПОНЕНТА – нотариуса

Номер счета депо
Дата открытия счета депо

Тип счета депо: ¨ - депозитный счет депо

1.

Фамилия, имя, отчество:

2.

Дата рождения:

3.

Место рождения*:

4.

Гражданство (подданство):

5.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

Наименование документа:

Серия:

Номер:

Дата выдачи:

Кем выдан:

Код подразделения:

6.

Лицензия на право нотариальной деятельности (номер, дата выдачи, кем выдана, срок действия)

7.

Адрес регистрации в

качестве нотариуса:

8.

Почтовый адрес:

(адрес для доставки корреспонденции)

9.

Телефон (код города, страны):

Факс (код города, страны):

E-mail:

10

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

КПП:

11.

ОКПО:

ОКОНХ/ОКВЭД:

12.

Свидетельство о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (при наличии):

Номер:

Дата и место выдачи:

Выдавший орган:

Срок действия:

13.

Статус Депонента:

нерезидент

резидент

14.

Депонент является квалифицированным инвестором:

да

нет

15.

Форма выплаты доходов по ценным бумагам:

банковский перевод

16.	Банковские реквизиты для получения доходов по ценным бумагам в рублях РФ:
	Получатель:
	ИНН получателя:
	Расчетный счет:
	Наименование банка:
	Корреспондентский счет:
	БИК:

17.	Банковские реквизиты для получения доходов по ценным бумагам в иностранной валюте:
	Получатель:
	Счет получателя:
	Наименование и место нахождения банка:
	Номер корреспондентского счета банка в иностранной валюте:
	Наименование и место нахождения банка-корреспондента:
18.	Способ оплаты услуг Депозитария:		на основании выставленного счета

19.	Форма получения отчетов/выписок и других документов Депозитария:
	заказным письмом		лично		через уполномоченного представителя