Регистрационного свидетельства спортсмена на 2013 год

, строение 6

тел.: +7 (4, тел./факс +7 (4

e-mail: *****@***ru, www. *****

ЗАЯВКА ОТ __________________________________________________НА ПОЛУЧЕНИЕ РЕГИСТРАЦИОННОГО

СВИДЕТЕЛЬСТВА СПОРТСМЕНА НА 2013 ГОД

(Лицензии спортсмена МФР)

Я, __________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество – ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ)

Дата рождения			Спортивный разряд, звание
Клуб/команда		Контактный телефон
Адрес проживания		e-mail
Член р/о МФР	(указать полное наименование регионального отделения, дата вступления в члены)

прошу выдать мне регистрационное свидетельство (Лицензию спортсмена) тип:

V	Тип и категория	Возрастная группа	Ранг соревнований	V	Тип и категория	Возрастная группа	Ранг соревнований
	A1	Взрослые	ЧР, КР, ПР, ВС, ФО.		B1	Взрослые	МФР
	A2	Юниоры		B1	Ветеран (с 52 лет)
	A3	Женщины, юноши, мальчики; колясочник		B2	Юниоры
	B3	Женщины, юноши, мальчики

(ЧР – Чемпионат России; КР – Кубок России; ПР – Первенство России; ВС – Всероссийские соревнования; ФО – Федеральные округа).

для участия в официальных соревнованиях по мотоциклетному спорту в дисциплине:

Наименование дисциплины	V	Наименование дисциплины	V
Шоссейно-кольцевые гонки		Трековые гонки: спидвей
Шоссейно-кольцевые гонки на минимотоциклах		Трековые гонки: гонки на льду
Шоссейно-кольцевые гонки на скутерах		Гонки на снегоходах
Мотокросс		Эндуро на мотоциклах или квадроциклах
Мотобол		ATV – кросс, трофи-рейды, кросс-кантри
Триал		Супермото

Став владельцем лицензии:

Я признаю и обязуюсь соблюдать Устав МФР, Спортивный Кодекс МФР, Правила соревнований, Положение о соревнованиях, утвержденные дополнения к ним и обязуюсь произвести оплату установленных взносов на расчетный счет МФР. Я обязуюсь не предъявлять ФИМ, УЕМ, МФР и Организаторам соревнований претензий в связи с полученным прямым или косвенным ущербом, который может быть нанесен мне во время соревнований и тренировок к ним. Подтверждаю, что знаю и обязуюсь соблюдать правила мотоциклетного вида спорта.

______________________________________________________________________________

(подпись) (расшифровка) (дата)