Анкетные данные поручителя

Приложение

Заполняется собственноручно

АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ ПОРУЧИТЕЛЯ

А. УСТАНОВОЧНЫЕ ДАННЫЕ О ПОРУЧИТЕЛЕ

(указывается обязательно)

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПОРУЧИТЕЛЕ:

Фамилия, Имя, Отчество:_____________________________________________________________________

Дата рождения: "___" _______________ _________ года. Полных лет________________________________

Место рождения_____________________________________________________________________________

Паспорт: серия____номер_________код подразделения__________________Дата выдачи _____________г.

кем выдан:__________________________________________________________________________________

Адрес регистрации: __________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания:_______________________________________________________________

Для контакта: телефон (факс) рабочий ___________________ домашний______________________________

мобильный___________________________ E-mail_________________________________________________

1.1. СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ:

1.1.1. Семейное положение: женат, замужем, холост, не замужем, разведен, разведена, вдовец, вдова, гражданский брак, брачный контракт (не нужное зачеркнуть)

1.1.2. Ф. И.О. супруга(и), год рождения __________________________________________________________

1.1.3. Место работы супруга(и)_________________________________________________________________

р. т._____________________ Адрес_____________________________________________________

1.1.4. Среднемесячный доход супруга(и)_________________________________________________________

1.1.5. Дети, проживающие совместно, находящиеся на обеспечении Поручителя:

(Ф. И.О., год рождения)________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

1.1.6. Совокупный среднемесячный доход семьи за последние 6 месяцев______________________________

1.1.7. Дети, проживающие отдельно, находящиеся на обеспечении Поручителя:

(Ф. И.О., год рождения)________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

1.1.8. Другие иждивенцы (Ф. И.О., год рождения)_________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

1.2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О РОДСТВЕННИКАХ ПОРУЧИТЕЛЯ:

(Ф. И.О., дата рождения, адрес прописки, фактическое проживание, д. т., р. т., место работы):

Отец________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Мать_______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Брат________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Сестра______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

2.СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС ПОРУЧИТЕЛЯ:

Место работы:_______________________________________________________________________________

Адрес места работы:__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Телефон отдела кадров, бухгалтерии____________________________________________________________

ФИО руководителя, телефон___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Стаж работы: на данном месте_________________________________________________________________

Должность (профессия)_______________________________________________________________________

Число лиц, находящихся на иждивении__________________________________________________________

Образование_________________________________________________________________________________

2.1. ОТНЕСЕНИЕ К ЛЬГОТНОЙ КАТЕГОРИИ:

указать, какие предоставлены льготы____________________________________________________________

Основание получения льгот____________________________________________________________________

3.СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ ПОРУЧИТЕЛЯ:

Наличие недвижимости в собственности (да/нет)__________________________________________________

Наличие иного имущества в собственности (да/нет)________________________________________________

Наличие обременения имущества (да/нет)___________________ Срок_________________________________

Основание обременения_____________________________Сумма_____________________________________

3.1. Ликвидные средства

Средства на банковских счетах:

Наименование и местонахождение банка	Вид счета	Номер счета	Сумма на счете

Ценные бумаги:

Наименование ценных бумаг	Наименование эмитента и реквизиты эмиссии	Количество ценных бумаг	Общая номинальная стоимость

3.2. Недвижимость

Объект недвижимости	Точный адрес	Документ, подтверждающий право собственности	Наличие других собственников (указать их число)	Если собственность общая, указать – совместная или долевая (размер)	Наличие страховки (сумма, срок, виды риска, страховщик, выгодоприобретатель)

3.3. Транспортные средства

Вид	Марка, модель	Год выпуска	Наличие страховки (сумма, срок, виды риска, страховщик, выгодоприобретатель)

3.4. Другое имущество

1) __________________________________________________________________________________

2) __________________________________________________________________________________

3) __________________________________________________________________________________

В. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ПОРУЧИТЕЛЯ:

Среднемесячный доход за последние 6 месяцев (согласно справке 2 НДФЛ)____________________________

По основному месту работы_____________________________________________________________________

По совместительству___________________________________________________________________________

Пенсия_________________________ основание пенсии______________________________________________

Сдача в аренду (что и на какой период)___________________________________________________________

Иной постоянный доход: Проценты_________ Дивиденды _________ Комиссия_________________________

Доход от собственного бизнеса. ___________Какого________________________________________________

Разовые денежные поступления _________________________________________________________________

Итого совокупный доход_______________________________________________________________________

Ожидаемые изменения дохода______________ Срок ________________ Размер_________________________

Основание (гарантированное) ___________________________________________________________________

Итого: (сумма строк в п.4) _____________________________________________________________________

4.1. ИМЕЮЩИЕСЯ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ПОРУЧИТЕЛЯ: (в данный момент).

4.1.1. Наличие кредитов (да/нет)________Сумма к погашению____________%%________________________

Обязательства по полученным кредитам на данный момент:

Банк-кредитор, местонахождение
Номер ссудного счета
Дата получения кредита
Цель кредита
Сумма кредита
Срок погашения
Порядок погашения кредита (периодичность, размер платежей)
Порядок уплаты процентов (ставка, периодичность)
Остаток задолженности по кредиту
В том числе просроченная задолженность

Поручитель___________________________________________________________________________________

Обеспечение _________________________________________________________________________________

4.2. Обязательства по предоставленным поручительствам на данный момент:

За кого дано поручительство
Кому дано поручительство
Сумма поручительства (если распространяется и на проценты - указать ставку)
Срок действия поручительства
Остаток задолженности по основному обязательству, в обеспечение которого дано поручительство
В том числе просроченная задолженность
Были ли случаи исполнения обязательств по поручительству (указать сумму и дату)

4.3. Ежемесячные платежи:

По выплате имеющегося кредита_________________________________________________________________

Налог на доходы (средний за последние полгода)___________________________________________________

Налог на имущество___________________________________________________________________________

Профсоюзные взносы_______________________ Алименты__________________________________________

Удержание по исполнительным листам___________________________________________________________

Выплаты по иной задолженности ________________________________________________________________

Выплаты в погашение стоимости приобретенных в рассрочку товаров

(окончание выплат ____________) _______________________________________________________________

Прочие платежи (указать какие__________________________________________________________________)

Итого: (сумма всех строк п.4.3.)________________________________

5. КРЕДИТНАЯ ИСТОРИЯ ПОРУЧИТЕЛЯ: (прошлое).

(по возможности подтверждается имеющимися документами)

Банки-кредиторы, местонахождение	1
2
3
Дата получения кредита	1	2	3
Цель кредитов
Суммы кредитов
Порядок погашения кредита (периодичность, размер платежей)
Порядок уплаты процентов (ставка, периодичность)
Поручители (ФИО)
Обеспечение

6. ДВЕ КРУПНЫЕ ПОКУПКИ ЗА ПОСЛЕДНИЙ ГОД:

7. Являюсь акционером, учредителем:

8. ДРУГИЕ СВЕДЕНИЯ О ПОРУЧИТЕЛЕ:

Имеются ли решения суда, которые Вы не исполнили: _______, если «Да», то какие________________________________________________________________________________________

Привлекались ли к уголовной ответственности: _____, если «Да»: где, когда, по какой статье УК, принятое решение______________________________________________________________________________________

Находитесь ли Вы под судом или следствием:______, если «Да»: где, когда, по какой статье УК, принятое _____________________________________________________________________________________________

Предъявлены ли к Вам иски в порядке гражданского судопроизводства: ________, если «Да» каким Судом, когда, причина________________________________________________________________________________

Совершали ли Вы экономические преступления: ______, если «Да»: где, когда, по какой статье УК, принятое решение_____________________________________________________________________________

Предпринимаете (предпринимали) ли Вы действия по получению кредитов в других банках (кредитных учреждениях)? _____________________________________________________________________________________________

ПРИМЕЧАНИЕ:

1. Сведения, указанные в настоящей анкете являются основанием для принятия положительного решения о выдаче кредита Клиенту или для отказа в выдаче кредита.

2. Указание ложной информации является основанием для невыдачи кредита и расторжения Кредитного договора в любое время.

3. "Ложные сведения, представленные мной Банку, на основании которых мне был выдан кредит, являются основанием для возбуждения уголовного дела. Мои действия могут подпадать под признаки состава преступления, предусмотренные ст.159 УК РФ – мошенничество».

Я не возражаю против проверки и перепроверки в любое время СЛУЖБОЙ БЕЗОПАСНОСТИ БАНКА или АГЕНТОМ БЕЗОПАСНОСТИ БАНКА всех сведений, содержащихся в Анкете, о чем свидетельствует моя подпись": ______________________________/_______________________/

4. Я, _________________________________________согласен на предоставление -банк» в Бюро кредитных историй информации в соответствии со ст. 4 ФЗ «О кредитных историях» № 000 от 01.01.2001 года «Да»_________, «Нет» _________указать причину_____________________________________________________________________________

Подпись Поручителя: _____________________________________ ________________

Ф. И.О подпись

Дата: "_______" ______________________ 201_г.