7-боб. Операциядан олдинги даврда антибиотиклар
Моше Шейн
Беморларнинг кўпчилиги касалликдан эмас, дорилардан ўлади (Мольер, )
Шикастланиш ёки ўткир жарроҳлик касалликлари бор беморларга лапаротомиядан олдин антибиотиклар буюриш умумқабул қилинган амалиёт ҳисобланади. Бундай ҳолларда антибиотиклар даволаш ёки олдини олиш мақсадида қўлланилади.
Даволаш мақсадида антибиотиклар инфекция аниқлангач, тўқималарга кириб боргач (масалан, тешилган аппендицит) қўлланилади.
Олдини олиш мақсадида антибиотиклар инфекция мавжуд бўлмаганда ёки мавжуд контаминация (масалан, йўғон ичак тешилишида) ва бўлиши мумкин бўлган контаминация (масалан, қонаётган ярани тикиш учун гастротомия қилиш) йиринглашга ўтиб кетмаслиги учун қўлланилади.
Инфекция чақириш хавфи бўлган бактериал контаминация билан инфекцион асоратларнинг (12-боб) фарқига бориш жуда ҳам муҳимдир, негаки фақат охиргисигина операциядан кейинги даврда антибиотиклар буюришга кўрсатма бўла олади (47-боб). Антибиотиклар билан даволаш жарроҳга ва қорин парданинг табиий ҳимоя воситаларига инфекцияни батамом йўқотишга ёрдам беради. Олдини олиш мақсадида берилган антибиотиклар операциядан кейинги жароҳатда операциядан кейинги даврда инфекция ривожланишининг олдини олади, аммо у ўпка ёки сийдик йўли инфекциясининг, шунингдек, қорин бўшлиғида хўппозлар пайдо бўлишининг олдини ола олмайди. Уларни даволаш антибиотикларни давомли қўллашни талаб этади. Антибиотикларни олди-орқасига қарамасдан қўллашнинг оқибати ўлароқ антибиотикларга чидамли штаммлар чақирадиган асоратлар, колитлар ва ўлим кўрсаткичи ошиб бормоқда. Антибиотиклар билан даволаш учун берилган барча тавсияларнинг мақсади қуйидагича: аниқ мақсадни белгилаш ва иложи борича қисқа вақт мобайнида бериш. Ва ниҳоят, антибиотиклар инфекцияга қарши курашнинг бир қисмигина эканлигини ҳатто қўғирчоқлар ҳам билади (12-боб).
Қачон антибиотиклар билан даволашни бошлаш керак?
Антибиотиклар билан даволаш борасида икки хил мактаб вакиллари томонидан икки хил фикр билдирилади. Биринчи мактаб вакиллари қорин бўшлиғида контаминация ёки инфекция мавжудлиги антибиотикларни бошлашга тўғридан-тўғри кўрсатма бўлади, деб ҳисоблашади. Улар беморга ташхис қўйилган заҳоти, операциядан олдин антибиотик қилишни, кесма қилишдан олдин эса иккинчи бора антибиотик қилишни тавсия этишади. Операция вақтида қорин бўшлиғида инфекция топилиши кутилаётган бўлса, бевосита операциядан олдин антибиотик қилиш энг маъқул вариант дейишади. Иккинчи мактаб тарафдорлари эса антибиотикларни бошлашдан олдин операция вақтидаги топилмани баҳолаш керак, деб ҳисоблашади. Масалан, агар ўткир аппендицит флегмона шаклида бўлса (28-боб) ёки ёпиқ жароҳатда кавак аъзолар шикастланмаган бўлса (39-боб), антибиотиклар истисно қилинади. Аксинча, агар қорин бўшлиғида контаминация ёки инфекция аниқланса, тафтишдан кейин бир неча дақиқа ўтгач, антибиотикларни бериш бошланади. Натижаси деярли фарқ қилмайди. Бундай тактика тарафдорларининг фикрича, антибиотиклар нобуд қилган бактериялардан эндотоксинлар ажралиб чиқиб, интоксикацияга сабаб бўлади, шунинг учун ҳам антибиотикларни беришдан олдин қрин бўшлиғи йирингдан (эндотоксинлар ўчоғи) тозаланиши керак.
Биз, аксарият шифокорлар каби, антибиотиклар тўқималарга кесма қилишдан олдин кириб бориши керак, деб ҳисоблаймиз. Негаки, операция кесмаси бажарилган заҳоти бу соҳада вазоконстрикция ривожланади ҳамда бу ҳолат антибиотиклар кесмадан кейин қилинадиган бўлса, уларнинг кесма соҳасидаги тўқималарга етиб боришига тўсқинлик қилади. Шундай қилиб, биз антибиотиклар қорин бўшлиғида бажариладиган ҳар қандай шошилинч операциядан олдин киритилиши лозим, деган фикрни қўллаб қувватлаймиз. Қорин бўшлиғида инфекция ёки контаминация мавжуд бўлса, антибиотикларнинг даволовчи ва олдини олувчи самараси ўз-ўзидан маълум. Режали операциялардан олдин антибиотиклар яхши натижа билан қўлланилаётган бир пайтда шошилинч «тоза» операцияларда ҳам унинг яхши самара бериши ҳақида фикр юритиш ўринли деб ҳисоблаймиз. Антибиотиклар туфайли эндотоксемиянинг клиник аҳамиятга эга бўлганлиги ҳақидаги маълумотга биз дуч келмадик.
Кам бўлса ҳам, операциядан олдинги даврдаги шошма-шошарлик туфайли антибиотикларни унутиб қолдирган жарроҳларга дуч келиб турамиз. Улар ушбу хатони тузатиш мақсадида антибиотикларни операциядан кейин киритишади. Бу умуман бефойда. Ифлосланган қўлни овқатдан олдин ювиладими ёки кейин? Операция жароҳатининг тақдири операция давомидаги ҳаракатингизга, шу жумладан ўз вақтида берилган антибиотикларга боғлиқ бўлади. Операциядан кейинги қилинган ҳар қандай ҳаракат жароҳатнинг келажагини ўзгартира олмайди (55-боб).
Қандай антибиотикларни қўллаш лозим?
Кўпчилик фармацевтик корхоналар ва улар вакилларининг, айрим шифокорларнинг (ушбу корхоналарнинг «тиббий маслаҳатчиларининг») таъкидлашига қарши ўлароқ, дори воситаларини танлаш унчалик қийин эмас. Бундай воситалар ёки уларнинг мажмуаси деярли барча дорихоналарда мавжуд ва улар етарли самарага ҳам эга: яхши самара бериши учун дори воситалари янги ва қиммат бўлиши шарт эмас. Қорин бўшлиғига тушувчи ва у ерда ривожланувчи инфекция меъда-ичак йўлидан келиб чиққанлиги боис, олдиндан башорат қилиниши мумкин. Масалан, йўғон ичакдан қорин бўшлиғига тушувчи бир томчи маҳсул ичида 400 га яқин бактерия турлари мавжуд бўлиб, кейинги яллиғланиш жараёнида айнан шу микроорганизмлар иштирок этади. Шундай қилиб, дастлаб қорин бўшлиғига тушган бактериялар ичидан ўзи мослашган муҳитдан ўзга шароитда яшай олмайдиган микроорганизимларни истисно қилиш керак. Шунда бизда Eshericha coli каби эндотоксин ишлаб чиқарувчи факультатив анаэроблар ва Bacteroids fragilis каби қатъий анаэроблар қолади, ушбу микроорганизмлар синергик равишда таъсир қилади. Ушбу бактерияларни самарали нобуд қилувчи ҳар қандай воситалар ёки уларнинг мажмуаси антебактериал давода қўлланилиши мумкин.
1970 йиллардан бери машҳур бўлган «учлик» тартиби (ампициллин, аминогликозид ва метронидазол ёки клиндамицин) ҳозирда эскирди. Экпериментал ва клиник перитонитларда қўлланилган Enterococcus нинг қорин бўшлиғида патология чақирувчи бактерия сифатида клиник жиҳатдан мутлақо аҳамияти йўқлиги маълум бўлди, демакки, ампициллинга эҳтиёж қолмади. Аминогликозидлар, айниқса, оғир беморларда нефротоксик хусусиятга эга, pH кўрсаткичи паст бўлган инфицирланган перитонеал суюқликда самарали таъсирга эга эмас ҳамда қорин бўшлиғи инфекцияда бирламчи танлов воситаси бўлиб ҳисобланмайди.
Жарроҳлар анъаналарга мойил, устозлари томонидан ўргатилган догмаларга ёпишиб оладиган инсонлардир. «Учлик» тартиби XXI асрга билмаслик оқибатида кириб келган ана шундай догмадир.
Сиз бозорда мавжуд бўлган кўплаб воситалардан танлаб олиш имкониятига эгасиз. Esherichia coli ва Bacteroids fragilis га таъсир қиладиган ҳар қандай дори воситаси ёки уларнинг мажмуасини қўллашингиз мумкин. Шошилинч абдоминал жарроҳликда уларни ҳам олдини олиш, ҳам даволаш мақсадида ишлатса бўлади. Танлаган воситангизнинг дастлабки дозаси операциядан олдин қўлланилиши керак, операция вақтидаги топилмага қараб, операциядан кейинги даврда ҳам давом эттирилиши мумкин. Анитибиотиклар билан даволашнинг умумий қоидаси бошланишда кучсизроқ воситадан (масалан, цефазолин) фойдаланишдир, операциядан олдин кучлироқ воситаларга ўтиш асоссиз ҳисобланади.
Гиповолемияли беморларда инфузион даво ўтказилган тақдирда антибиотик эриб, контаминацияланган ёки инфекцияга йўлиққан тўқималарга таъсири камаяди. Бундай ҳолларда, айниқса, шикастланишли беморларда дори воситасининг дастлабки дозаси оширилади. «Тез ва кўп» «секин ва оздан» афзалроқдир.
Хулоса
Антибиотикларни шошилинч лапаротомиядан олдин беришни бошланг, даволашнинг давомийлиги операция вақтидаги топилмага боғлик бўлади (47-боб). Касаллик чақирувчи флора олдиндан маълум бўлгани туфайли, энг оддий ва арзон воситалардан фойдаланинг. Бактерияни алдаб бўлмайди, аммо сиз алдиниб қолишингиз мумкин.
P.S. Мазуски ва муаллифдошлирининг қорин бўшлиғи инфекциясида антибактериал давога бағишланган мақоласини топишга ёки унинг PDF нусхасини http://www.escmik.org сайтидан кўчириб олишга ҳаракат қилинг.
Бемор антибиотикларсиз ҳам даволаниши мумкин ( Равич, ).
Адабиёт
Mazuski JE, Sawyer RG, Nathens AB et al.(2002)
7-боб. Операциядан олдинги даврда антибиотиклар
Моше Шейн
Беморларнинг кўпчилиги касалликдан эмас, дорилардан ўлади (Мольер, )
Шикастланиш ёки ўткир жарроҳлик касалликлари бор беморларга лапаротомиядан олдин антибиотиклар буюриш умумқабул қилинган амалиёт ҳисобланади. Бундай ҳолларда антибиотиклар даволаш ёки олдини олиш мақсадида қўлланилади.
Даволаш мақсадида антибиотиклар инфекция аниқлангач, тўқималарга кириб боргач (масалан, тешилган аппендицит) қўлланилади.
Олдини олиш мақсадида антибиотиклар инфекция мавжуд бўлмаганда ёки мавжуд контаминация (масалан, йўғон ичак тешилишида) ва бўлиши мумкин бўлган контаминация (масалан, қонаётган ярани тикиш учун гастротомия қилиш) йиринглашга ўтиб кетмаслиги учун қўлланилади.
Инфекция чақириш хавфи бўлган бактериал контаминация билан инфекцион асоратларнинг (12-боб) фарқига бориш жуда ҳам муҳимдир, негаки фақат охиргисигина операциядан кейинги даврда антибиотиклар буюришга кўрсатма бўла олади (47-боб). Антибиотиклар билан даволаш жарроҳга ва қорин парданинг табиий ҳимоя воситаларига инфекцияни батамом йўқотишга ёрдам беради. Олдини олиш мақсадида берилган антибиотиклар операциядан кейинги жароҳатда операциядан кейинги даврда инфекция ривожланишининг олдини олади, аммо у ўпка ёки сийдик йўли инфекциясининг, шунингдек, қорин бўшлиғида хўппозлар пайдо бўлишининг олдини ола олмайди. Уларни даволаш антибиотикларни давомли қўллашни талаб этади. Антибиотикларни олди-орқасига қарамасдан қўллашнинг оқибати ўлароқ антибиотикларга чидамли штаммлар чақирадиган асоратлар, колитлар ва ўлим кўрсаткичи ошиб бормоқда. Антибиотиклар билан даволаш учун берилган барча тавсияларнинг мақсади қуйидагича: аниқ мақсадни белгилаш ва иложи борича қисқа вақт мобайнида бериш. Ва ниҳоят, антибиотиклар инфекцияга қарши курашнинг бир қисмигина эканлигини ҳатто қўғирчоқлар ҳам билади (12-боб).
Қачон антибиотиклар билан даволашни бошлаш керак?
Антибиотиклар билан даволаш борасида икки хил мактаб вакиллари томонидан икки хил фикр билдирилади. Биринчи мактаб вакиллари қорин бўшлиғида контаминация ёки инфекция мавжудлиги антибиотикларни бошлашга тўғридан-тўғри кўрсатма бўлади, деб ҳисоблашади. Улар беморга ташхис қўйилган заҳоти, операциядан олдин антибиотик қилишни, кесма қилишдан олдин эса иккинчи бора антибиотик қилишни тавсия этишади. Операция вақтида қорин бўшлиғида инфекция топилиши кутилаётган бўлса, бевосита операциядан олдин антибиотик қилиш энг маъқул вариант дейишади. Иккинчи мактаб тарафдорлари эса антибиотикларни бошлашдан олдин операция вақтидаги топилмани баҳолаш керак, деб ҳисоблашади. Масалан, агар ўткир аппендицит флегмона шаклида бўлса (28-боб) ёки ёпиқ жароҳатда кавак аъзолар шикастланмаган бўлса (39-боб), антибиотиклар истисно қилинади. Аксинча, агар қорин бўшлиғида контаминация ёки инфекция аниқланса, тафтишдан кейин бир неча дақиқа ўтгач, антибиотикларни бериш бошланади. Натижаси деярли фарқ қилмайди. Бундай тактика тарафдорларининг фикрича, антибиотиклар нобуд қилган бактериялардан эндотоксинлар ажралиб чиқиб, интоксикацияга сабаб бўлади, шунинг учун ҳам антибиотикларни беришдан олдин қрин бўшлиғи йирингдан (эндотоксинлар ўчоғи) тозаланиши керак.
Биз, аксарият шифокорлар каби, антибиотиклар тўқималарга кесма қилишдан олдин кириб бориши керак, деб ҳисоблаймиз. Негаки, операция кесмаси бажарилган заҳоти бу соҳада вазоконстрикция ривожланади ҳамда бу ҳолат антибиотиклар кесмадан кейин қилинадиган бўлса, уларнинг кесма соҳасидаги тўқималарга етиб боришига тўсқинлик қилади. Шундай қилиб, биз антибиотиклар қорин бўшлиғида бажариладиган ҳар қандай шошилинч операциядан олдин киритилиши лозим, деган фикрни қўллаб қувватлаймиз. Қорин бўшлиғида инфекция ёки контаминация мавжуд бўлса, антибиотикларнинг даволовчи ва олдини олувчи самараси ўз-ўзидан маълум. Режали операциялардан олдин антибиотиклар яхши натижа билан қўлланилаётган бир пайтда шошилинч «тоза» операцияларда ҳам унинг яхши самара бериши ҳақида фикр юритиш ўринли деб ҳисоблаймиз. Антибиотиклар туфайли эндотоксемиянинг клиник аҳамиятга эга бўлганлиги ҳақидаги маълумотга биз дуч келмадик.
Кам бўлса ҳам, операциядан олдинги даврдаги шошма-шошарлик туфайли антибиотикларни унутиб қолдирган жарроҳларга дуч келиб турамиз. Улар ушбу хатони тузатиш мақсадида антибиотикларни операциядан кейин киритишади. Бу умуман бефойда. Ифлосланган қўлни овқатдан олдин ювиладими ёки кейин? Операция жароҳатининг тақдири операция давомидаги ҳаракатингизга, шу жумладан ўз вақтида берилган антибиотикларга боғлиқ бўлади. Операциядан кейинги қилинган ҳар қандай ҳаракат жароҳатнинг келажагини ўзгартира олмайди (55-боб).
Қандай антибиотикларни қўллаш лозим?
Кўпчилик фармацевтик корхоналар ва улар вакилларининг, айрим шифокорларнинг (ушбу корхоналарнинг «тиббий маслаҳатчиларининг») таъкидлашига қарши ўлароқ, дори воситаларини танлаш унчалик қийин эмас. Бундай воситалар ёки уларнинг мажмуаси деярли барча дорихоналарда мавжуд ва улар етарли самарага ҳам эга: яхши самара бериши учун дори воситалари янги ва қиммат бўлиши шарт эмас. Қорин бўшлиғига тушувчи ва у ерда ривожланувчи инфекция меъда-ичак йўлидан келиб чиққанлиги боис, олдиндан башорат қилиниши мумкин. Масалан, йўғон ичакдан қорин бўшлиғига тушувчи бир томчи маҳсул ичида 400 га яқин бактерия турлари мавжуд бўлиб, кейинги яллиғланиш жараёнида айнан шу микроорганизмлар иштирок этади. Шундай қилиб, дастлаб қорин бўшлиғига тушган бактериялар ичидан ўзи мослашган муҳитдан ўзга шароитда яшай олмайдиган микроорганизимларни истисно қилиш керак. Шунда бизда Eshericha coli каби эндотоксин ишлаб чиқарувчи факультатив анаэроблар ва Bacteroids fragilis каби қатъий анаэроблар қолади, ушбу микроорганизмлар синергик равишда таъсир қилади. Ушбу бактерияларни самарали нобуд қилувчи ҳар қандай воситалар ёки уларнинг мажмуаси антебактериал давода қўлланилиши мумкин.
1970 йиллардан бери машҳур бўлган «учлик» тартиби (ампициллин, аминогликозид ва метронидазол ёки клиндамицин) ҳозирда эскирди. Экпериментал ва клиник перитонитларда қўлланилган Enterococcus нинг қорин бўшлиғида патология чақирувчи бактерия сифатида клиник жиҳатдан мутлақо аҳамияти йўқлиги маълум бўлди, демакки, ампициллинга эҳтиёж қолмади. Аминогликозидлар, айниқса, оғир беморларда нефротоксик хусусиятга эга, pH кўрсаткичи паст бўлган инфицирланган перитонеал суюқликда самарали таъсирга эга эмас ҳамда қорин бўшлиғи инфекцияда бирламчи танлов воситаси бўлиб ҳисобланмайди.
Жарроҳлар анъаналарга мойил, устозлари томонидан ўргатилган догмаларга ёпишиб оладиган инсонлардир. «Учлик» тартиби XXI асрга билмаслик оқибатида кириб келган ана шундай догмадир.
Сиз бозорда мавжуд бўлган кўплаб воситалардан танлаб олиш имкониятига эгасиз. Esherichia coli ва Bacteroids fragilis га таъсир қиладиган ҳар қандай дори воситаси ёки уларнинг мажмуасини қўллашингиз мумкин. Шошилинч абдоминал жарроҳликда уларни ҳам олдини олиш, ҳам даволаш мақсадида ишлатса бўлади. Танлаган воситангизнинг дастлабки дозаси операциядан олдин қўлланилиши керак, операция вақтидаги топилмага қараб, операциядан кейинги даврда ҳам давом эттирилиши мумкин. Анитибиотиклар билан даволашнинг умумий қоидаси бошланишда кучсизроқ воситадан (масалан, цефазолин) фойдаланишдир, операциядан олдин кучлироқ воситаларга ўтиш асоссиз ҳисобланади.
Гиповолемияли беморларда инфузион даво ўтказилган тақдирда антибиотик эриб, контаминацияланган ёки инфекцияга йўлиққан тўқималарга таъсири камаяди. Бундай ҳолларда, айниқса, шикастланишли беморларда дори воситасининг дастлабки дозаси оширилади. «Тез ва кўп» «секин ва оздан» афзалроқдир.
Хулоса
Антибиотикларни шошилинч лапаротомиядан олдин беришни бошланг, даволашнинг давомийлиги операция вақтидаги топилмага боғлик бўлади (47-боб). Касаллик чақирувчи флора олдиндан маълум бўлгани туфайли, энг оддий ва арзон воситалардан фойдаланинг. Бактерияни алдаб бўлмайди, аммо сиз алдиниб қолишингиз мумкин.
P.S. Мазуски ва муаллифдошлирининг қорин бўшлиғи инфекциясида антибактериал давога бағишланган мақоласини топишга ёки унинг PDF нусхасини http://www.escmik.org сайтидан кўчириб олишга ҳаракат қилинг.
Бемор антибиотикларсиз ҳам даволаниши мумкин ( Равич, ).
Адабиёт
Mazuski JE, Sawyer RG, Nathens AB et al.(2002)
7-боб. Операциядан олдинги даврда антибиотиклар
Моше Шейн
Беморларнинг кўпчилиги касалликдан эмас, дорилардан ўлади (Мольер, )
Шикастланиш ёки ўткир жарроҳлик касалликлари бор беморларга лапаротомиядан олдин антибиотиклар буюриш умумқабул қилинган амалиёт ҳисобланади. Бундай ҳолларда антибиотиклар даволаш ёки олдини олиш мақсадида қўлланилади.
Даволаш мақсадида антибиотиклар инфекция аниқлангач, тўқималарга кириб боргач (масалан, тешилган аппендицит) қўлланилади.
Олдини олиш мақсадида антибиотиклар инфекция мавжуд бўлмаганда ёки мавжуд контаминация (масалан, йўғон ичак тешилишида) ва бўлиши мумкин бўлган контаминация (масалан, қонаётган ярани тикиш учун гастротомия қилиш) йиринглашга ўтиб кетмаслиги учун қўлланилади.
Инфекция чақириш хавфи бўлган бактериал контаминация билан инфекцион асоратларнинг (12-боб) фарқига бориш жуда ҳам муҳимдир, негаки фақат охиргисигина операциядан кейинги даврда антибиотиклар буюришга кўрсатма бўла олади (47-боб). Антибиотиклар билан даволаш жарроҳга ва қорин парданинг табиий ҳимоя воситаларига инфекцияни батамом йўқотишга ёрдам беради. Олдини олиш мақсадида берилган антибиотиклар операциядан кейинги жароҳатда операциядан кейинги даврда инфекция ривожланишининг олдини олади, аммо у ўпка ёки сийдик йўли инфекциясининг, шунингдек, қорин бўшлиғида хўппозлар пайдо бўлишининг олдини ола олмайди. Уларни даволаш антибиотикларни давомли қўллашни талаб этади. Антибиотикларни олди-орқасига қарамасдан қўллашнинг оқибати ўлароқ антибиотикларга чидамли штаммлар чақирадиган асоратлар, колитлар ва ўлим кўрсаткичи ошиб бормоқда. Антибиотиклар билан даволаш учун берилган барча тавсияларнинг мақсади қуйидагича: аниқ мақсадни белгилаш ва иложи борича қисқа вақт мобайнида бериш. Ва ниҳоят, антибиотиклар инфекцияга қарши курашнинг бир қисмигина эканлигини ҳатто қўғирчоқлар ҳам билади (12-боб).
Қачон антибиотиклар билан даволашни бошлаш керак?
Антибиотиклар билан даволаш борасида икки хил мактаб вакиллари томонидан икки хил фикр билдирилади. Биринчи мактаб вакиллари қорин бўшлиғида контаминация ёки инфекция мавжудлиги антибиотикларни бошлашга тўғридан-тўғри кўрсатма бўлади, деб ҳисоблашади. Улар беморга ташхис қўйилган заҳоти, операциядан олдин антибиотик қилишни, кесма қилишдан олдин эса иккинчи бора антибиотик қилишни тавсия этишади. Операция вақтида қорин бўшлиғида инфекция топилиши кутилаётган бўлса, бевосита операциядан олдин антибиотик қилиш энг маъқул вариант дейишади. Иккинчи мактаб тарафдорлари эса антибиотикларни бошлашдан олдин операция вақтидаги топилмани баҳолаш керак, деб ҳисоблашади. Масалан, агар ўткир аппендицит флегмона шаклида бўлса (28-боб) ёки ёпиқ жароҳатда кавак аъзолар шикастланмаган бўлса (39-боб), антибиотиклар истисно қилинади. Аксинча, агар қорин бўшлиғида контаминация ёки инфекция аниқланса, тафтишдан кейин бир неча дақиқа ўтгач, антибиотикларни бериш бошланади. Натижаси деярли фарқ қилмайди. Бундай тактика тарафдорларининг фикрича, антибиотиклар нобуд қилган бактериялардан эндотоксинлар ажралиб чиқиб, интоксикацияга сабаб бўлади, шунинг учун ҳам антибиотикларни беришдан олдин қрин бўшлиғи йирингдан (эндотоксинлар ўчоғи) тозаланиши керак.
Биз, аксарият шифокорлар каби, антибиотиклар тўқималарга кесма қилишдан олдин кириб бориши керак, деб ҳисоблаймиз. Негаки, операция кесмаси бажарилган заҳоти бу соҳада вазоконстрикция ривожланади ҳамда бу ҳолат антибиотиклар кесмадан кейин қилинадиган бўлса, уларнинг кесма соҳасидаги тўқималарга етиб боришига тўсқинлик қилади. Шундай қилиб, биз антибиотиклар қорин бўшлиғида бажариладиган ҳар қандай шошилинч операциядан олдин киритилиши лозим, деган фикрни қўллаб қувватлаймиз. Қорин бўшлиғида инфекция ёки контаминация мавжуд бўлса, антибиотикларнинг даволовчи ва олдини олувчи самараси ўз-ўзидан маълум. Режали операциялардан олдин антибиотиклар яхши натижа билан қўлланилаётган бир пайтда шошилинч «тоза» операцияларда ҳам унинг яхши самара бериши ҳақида фикр юритиш ўринли деб ҳисоблаймиз. Антибиотиклар туфайли эндотоксемиянинг клиник аҳамиятга эга бўлганлиги ҳақидаги маълумотга биз дуч келмадик.
Кам бўлса ҳам, операциядан олдинги даврдаги шошма-шошарлик туфайли антибиотикларни унутиб қолдирган жарроҳларга дуч келиб турамиз. Улар ушбу хатони тузатиш мақсадида антибиотикларни операциядан кейин киритишади. Бу умуман бефойда. Ифлосланган қўлни овқатдан олдин ювиладими ёки кейин? Операция жароҳатининг тақдири операция давомидаги ҳаракатингизга, шу жумладан ўз вақтида берилган антибиотикларга боғлиқ бўлади. Операциядан кейинги қилинган ҳар қандай ҳаракат жароҳатнинг келажагини ўзгартира олмайди (55-боб).
Қандай антибиотикларни қўллаш лозим?
Кўпчилик фармацевтик корхоналар ва улар вакилларининг, айрим шифокорларнинг (ушбу корхоналарнинг «тиббий маслаҳатчиларининг») таъкидлашига қарши ўлароқ, дори воситаларини танлаш унчалик қийин эмас. Бундай воситалар ёки уларнинг мажмуаси деярли барча дорихоналарда мавжуд ва улар етарли самарага ҳам эга: яхши самара бериши учун дори воситалари янги ва қиммат бўлиши шарт эмас. Қорин бўшлиғига тушувчи ва у ерда ривожланувчи инфекция меъда-ичак йўлидан келиб чиққанлиги боис, олдиндан башорат қилиниши мумкин. Масалан, йўғон ичакдан қорин бўшлиғига тушувчи бир томчи маҳсул ичида 400 га яқин бактерия турлари мавжуд бўлиб, кейинги яллиғланиш жараёнида айнан шу микроорганизмлар иштирок этади. Шундай қилиб, дастлаб қорин бўшлиғига тушган бактериялар ичидан ўзи мослашган муҳитдан ўзга шароитда яшай олмайдиган микроорганизимларни истисно қилиш керак. Шунда бизда Eshericha coli каби эндотоксин ишлаб чиқарувчи факультатив анаэроблар ва Bacteroids fragilis каби қатъий анаэроблар қолади, ушбу микроорганизмлар синергик равишда таъсир қилади. Ушбу бактерияларни самарали нобуд қилувчи ҳар қандай воситалар ёки уларнинг мажмуаси антебактериал давода қўлланилиши мумкин.
1970 йиллардан бери машҳур бўлган «учлик» тартиби (ампициллин, аминогликозид ва метронидазол ёки клиндамицин) ҳозирда эскирди. Экпериментал ва клиник перитонитларда қўлланилган Enterococcus нинг қорин бўшлиғида патология чақирувчи бактерия сифатида клиник жиҳатдан мутлақо аҳамияти йўқлиги маълум бўлди, демакки, ампициллинга эҳтиёж қолмади. Аминогликозидлар, айниқса, оғир беморларда нефротоксик хусусиятга эга, pH кўрсаткичи паст бўлган инфицирланган перитонеал суюқликда самарали таъсирга эга эмас ҳамда қорин бўшлиғи инфекцияда бирламчи танлов воситаси бўлиб ҳисобланмайди.
Жарроҳлар анъаналарга мойил, устозлари томонидан ўргатилган догмаларга ёпишиб оладиган инсонлардир. «Учлик» тартиби XXI асрга билмаслик оқибатида кириб келган ана шундай догмадир.
Сиз бозорда мавжуд бўлган кўплаб воситалардан танлаб олиш имкониятига эгасиз. Esherichia coli ва Bacteroids fragilis га таъсир қиладиган ҳар қандай дори воситаси ёки уларнинг мажмуасини қўллашингиз мумкин. Шошилинч абдоминал жарроҳликда уларни ҳам олдини олиш, ҳам даволаш мақсадида ишлатса бўлади. Танлаган воситангизнинг дастлабки дозаси операциядан олдин қўлланилиши керак, операция вақтидаги топилмага қараб, операциядан кейинги даврда ҳам давом эттирилиши мумкин. Анитибиотиклар билан даволашнинг умумий қоидаси бошланишда кучсизроқ воситадан (масалан, цефазолин) фойдаланишдир, операциядан олдин кучлироқ воситаларга ўтиш асоссиз ҳисобланади.
Гиповолемияли беморларда инфузион даво ўтказилган тақдирда антибиотик эриб, контаминацияланган ёки инфекцияга йўлиққан тўқималарга таъсири камаяди. Бундай ҳолларда, айниқса, шикастланишли беморларда дори воситасининг дастлабки дозаси оширилади. «Тез ва кўп» «секин ва оздан» афзалроқдир.
Хулоса
Антибиотикларни шошилинч лапаротомиядан олдин беришни бошланг, даволашнинг давомийлиги операция вақтидаги топилмага боғлик бўлади (47-боб). Касаллик чақирувчи флора олдиндан маълум бўлгани туфайли, энг оддий ва арзон воситалардан фойдаланинг. Бактерияни алдаб бўлмайди, аммо сиз алдиниб қолишингиз мумкин.
P.S. Мазуски ва муаллифдошлирининг қорин бўшлиғи инфекциясида антибактериал давога бағишланган мақоласини топишга ёки унинг PDF нусхасини http://www.escmik.org сайтидан кўчириб олишга ҳаракат қилинг.
Бемор антибиотикларсиз ҳам даволаниши мумкин ( Равич, ).
Адабиёт
Mazuski JE, Sawyer RG, Nathens AB et al.(2002)
The Surgical Infection Society Guidelines on antimicrobial therapy for intraabdominal
infections. Surg Infect 3:161–173.
