Карточка регистрации на экзамен EBC*L (Уровень А)

 

	Экзаменационный Центр»
тел/
Москва, Колокольников пер. д. 2/6, стр. 1

Карточка регистрации на экзамен EBC*L (Уровень А)

При заполнении используйте печатные буквы: одна буква в одной клеточке. Язык заполнения – русский.

1. Фамилия (рус.)

2. Имя (рус.)

3. Отчество (рус.)

4. Пол:

Ж

М

5. Дата рождения:

Дата

Месяц

Год

6. Место рождения (страна, город/населенный пункт)

7. Удостоверение личности

Серия

№

8. Адрес

Страна

Индекс

Город

Улица

Дом №

Квартира №

9. Контактный телефон

Код

Номер

10. E-mail

11. Образование

среднее

сред. спец.

незакон. высш.

студент

высшее

12. Наименование учебного заведения, профилирующее или последнее

13. Год окончания 14. Специальность по диплому

15. Научное звание

16. Место работы или учебы на данный момент

17. Должность

18. Рабочий телефон

Код

Номер

19. Оплата за экзамен осуществляется

Физическим лицом

Юридическим лицом

20. Реквизиты компании (название, статус, юридический адрес, ИНН/КПП). Раздел заполняется, если оплата осуществляется от юридического лица.

Предоставленная информация верна

Дата заполнения

Подпись