На официальном бланке заявителя (при наличии)

от ___ ______________ 20__г.

исх. № ______

Главе Старополтавского муниципального района Волгоградской области

СОГЛАСИЕ

заявителя, субъекта персональных данных на обработку, хранение, уничтожение

и передачу его персональных данных третьей стороне

Я,

(фамилия, имя, отчество, должность лица, выражающего согласие на обработку персональных данных)

Документ,

удостоверяющий

личность

наименование

серия

номер

кем выдан

дата выдачи

Сведения об юридическом адресе юридического лица (о регистрации физического лица (в том числе индивидуального предпринимателя) по месту жительства)

Почтовый индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

корпус (строение)

квартира

комната

Контактный телефон:

код

телефон

факс

Адрес электронный почты:

в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом Российской Федерации от 01.01.2001г. «О персональных данных», даю согласие ответственному исполнителю, а также организатору оказания предоставления муниципальной услуги на обработку, хранение, уничтожение и на передачу моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные, телефон (служебный, домашний, мобильный), адрес места жительства (фактический и прописка) заинтересованным сторонам, на основании официального запроса, в рамках их компетенции.

Обработка, хранение, уничтожение и передача вышеперечисленных моих персональных данных, осуществляется в рамках предоставления муниципальной услуги «Предоставление информации (выписки) об объектах муниципального имущества, включенных в реестр муниципального имущества Старополтавского муниципального района Волгоградской области, в том числе предназначенных для сдачи в аренду».

Настоящее согласие действует в течении срока, установленного для хранения материалов по предоставлению муниципальных услуг, номенклатурой дел Администрации Старополтавского муниципального района.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

Дата

«

»

20

г.

Подпись

М. П.

(расшифровка)