Трофи-рейд «21-й квартал»
25 мая 2013 года
заполняется секретариатом
|
|
|
|
|
стартовый номер
| зачётная группа
| АП пройдена
| ТИ пройдена
|
заполняется участником
|
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ
| ПЕРВЫЙ ВОДИТЕЛЬ
| ВТОРОЙ ВОДИТЕЛЬ
| ПАССАЖИР
| ФАМИЛИЯ
| | | | ИМЯ
| | | | ОТЧЕСТВО
| | | | ГОРОД (СТРАНА)
| | | | ДАТА РОЖДЕНИЯ
| | | | КАТЕГОРИЯ И НОМЕР ВОДИТЕЛЬСКОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ
| | | | МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН
ДЛЯ СВЯЗИ ВО ВРЕМЯ СОРЕВНОВАНИЙ
| | | | КОНТАКТНОЕ ЛИЦО В СЛУЧАЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ (ФИО, ТЕЛЕФОН)
| | | | Подписав эту заявку, члены экипажа признают и обязуются выполнять все требования регламента соревнования, а также ПРИНИМАЮТ НА СЕБЯ ВСЕ РИСКИ И ВСЮ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ВОЗМОЖНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ СВОЕГО УЧАСТИЯ В СОРЕВНОВАНИИ, ПРИ ЭТОМ ПЕРВЫЙ ВОДИТЕЛЬ НЕСЕТ ВСЮ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ВСЕХ ЧЛЕНОВ ЭКИПАЖА И НАХОДЯЩИХСЯ В САЛОНЕ АВТОМОБИЛЯ ПАССАЖИРОВ, и признают за организатором права на использование всех фото-, видео - материалов соревнования для пропаганды автомобильного спорта.
| ПОДПИСЬ
| | | |
АВТОМОБИЛЬ
ФИО, АДРЕС, ТЕЛЕФОН ВЛАДЕЛЬЦА
| | | МАРКА / МОДЕЛЬ
| | | ГОС, НОМЕР
| | |
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О СОГЛАСИИ Своей подписью я подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в Заявочной форме верна, и заявленный автомобиль соответствует требованиям безопасности ГИБДД. Я принимаю все условия оплаты и условия моего участия в этом соревновании.
ПЕРВЫЙ ВОДИТЕЛЬ ________________________________________ (________________)
(подпись) О
|
Если вы уверены в своей зачётной группе – впишите её в поле «Зачётная группа».
Если вы хотите опредёленный стартовый номер – впишите его в поле «Стартовый номер».
