ПОДПИСНОЙ ЛИСТ (только печатными буквами)

к Регламенту Удостоверяющего Центра

Лицензия «КриптоПРО» CSP Версия 3.6: - Есть - Нет

Лицензия «КриптоАРМ» - Есть - Нет

еToken/ RuToken - Есть - Нет

Росреестр

Наименование организации (клиента) на основании учредительных документов:

Полное

Сокращенное

Юридический адрес:

Фактический адрес:

ИНН: КПП:

ОГРН: ОКПО:

БИК: Расчётный счет:

Наименование банка с

указанием филиала и города

 

Корр. Счет

 

В лице

действующего на основании

присоединяется к Регламенту оказания услуг Удостоверяющего Центра (далее - Регламент) в качестве Клиента УЦ, является Стороной Регламента с момента передачи настоящего подписного листа, соглашается с тем, что изменения в Регламент вносятся в одностороннем порядке и просит изготовить сертификат ключа подписи уполномоченному лицу клиента УЦ (пользователю УЦ) сроком действия один год в соответствии с приведенными ниже сведениями:

Сведения о владельце сертификата ключа подписи:

Ф. И.О.

Должность

Паспорт

серия

номер

выдан

кем:

Адрес регистрации:

телефон/факс

Адрес электронной почты

Сертификат ключа подписи будет использоваться для работы с порталом Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии (Росреестр).

Перечень объектных идентификаторов, согласно приложению №5 Приказа №П/1 от 01.01.2001 года Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии:

1.2.643.5.1.24.2.__.__

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

1.2.643.5.1.24.2.__.__

Я, в соответствии с Федеральным законом от 01.01.2001г. «О персональных данных», в целях регистрации и обслуживания в информационной системе УЦ (формирования реестров сертификатов ключей проверки электронной подписи, списка отозванных сертификатов) своей волей и в своем интересе даю согласие , расположенному по адресу г. Тверь, Комсомольский проспект, корп.1 на автоматизированную и неавтоматизированную обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, должность, место и адрес работы, реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия, номер, орган его выдавший, дата выдачи), адрес места регистрации, адрес электронной почты, служебный/личный телефон. Я признаю, что персональные данные, заносимые в сертификат, владельцем которого я являюсь, относятся к общедоступным персональным данным. Согласие вступает в силу с момента его подписания и действует на весь срок хранения моего сертификата в УЦ , определенный Федеральным законом РФ от 10.01.2002 г № 1 ФЗ «Об электронной цифровой подписи», и может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

ЛИЧНАЯ ПОДПИСЬ ВЛАДЕЛЬЦА КЛЮЧА

Подпись ФИО

Правильность сведений, указанных в заявлении, ГАРАНТИРУЮ.

201__г.

Руководитель

М. П. Подпись ФИО

Заполненный подписной лист можно отправить по факсу: (48или eoks@sdo.ru