Форма заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации

Приложение 5

к Приказу Службы по контролю и надзору

в сфере образования Калининградской области

от 30 декабря 2010 г. № 000

Форма заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении свидетельства об аккредитации граждан (организаций), привлекаемых Службой к проведению мероприятий по контролю в сфере образования Калининградской области

В Службу по контролю и надзору в сфере образования Калининградской области на предоставление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по контролю при осуществлении _________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются сфера государственного контроля (надзора), организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

1. От _______________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя отчество гражданина)

2. Место нахождения__________________________________________

и места осуществления деятельности________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты юридического лица)

3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица_____________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

4. Место жительства______________________________________

__________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства гражданина, номер телефона телефакса, адрес электронной почты, реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина)

5. Идентификационный номер налогоплательщика________________

__________________________________________________________________

(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе)

6. Информация о видах деятельности___________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается сфера государственного контроля (надзора), муниципального контроля и перечень видов деятельности (работ), услуг, выполняемых (оказываемых) при проведении мероприятий по выполнению государственных функций)

7. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации_______

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи от «____» _________________20___г.

Заявление составлено «____» _________20__г.

_____________ _____________________ ______________

(наименование (подпись руководителя (расшифровка

должности юридического лица или подписи)

руководителя гражданина)

юридического лица)

М. П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что_______________________________

______________________________________________________________

(Ф. И.О.)

______________________________________________________________

(гражданин, представитель организации, наименование организации)

представил, а Служба по контролю и надзору в сфере образования Калининградской области приняла «_____» ___________20__г. за №______

нижеследующие документы для предоставления свидетельства об аккредитации гражданину, организации, привлекаемых Службой по контролю и надзору в сфере образования Калининградской области к проведению мероприятий по выполнению государственных функций в сфере образования.

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно Представлено
1.	Заявление (по форме)
2.	Копии учредительных документов (с представлением оригиналов в случае, если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке) – для организаций
3.	Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у заявителя помещений, сооружений, приборов, иного оборудования и оснащения, необходимых для выполнения работ по проведению мероприятий - для организации
5.	Копии документов, подтверждающих наличие в штате заявителя специалистов, уровень профессионального образования и стаж работы установленным требованиям (штатного расписания, приказа о приеме на работу, трудовых книжек, документов об образовании), - для организации
6.	Копии документов, подтверждающих соответствие уровня профессионального образования и стажа работы установленным требованиям (копии трудовой книжки, трудовых договоров, договоров о выполнении гражданином работ (услуг) по заявленным видам деятельности за последние 3 года, документов об образовании), - для граждан
7.	Перечень документов, регламентирующих вопросы организации и проведения мероприятий - для организации
8.	Копия свидетельства об аккредитации (при переоформлении). Оригинал свидетельства об аккредитации (при продлении)
9.	Копии документов, подтверждающих факт внесения соответствующих изменений в документ, удостоверяющий личность (для эксперта), либо в Единый государственный реестр юридических лиц (для экспертной организации)

Документы сдал:__________________________________________________

(Ф. И.О., должность, подпись)

Документы принял_______________________________________________

(Ф. И.О., должность, подпись)

М. П.