Великий Новгород, Новгородская область
( наименование муниципального образования, субъект Российской Федерации)
подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся члены Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ», поддерживаем самовыдвижение кандидатом для участия в предварительном внутрипартийном голосовании по определению кандидатур для последующего выдвижения кандидатом _________________________________________________________________________________________________________________
(наименование выборов)
гражданина Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося ________________________,
(фамилия, имя, отчество) (дата рождения) |
проживающего ___________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Адрес места жительства | Контактный телефон | Номер партийного билета | Дата и время внесения подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
5. |
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата, подпись и дата ее внесения)
