Состояние службы функциональной диагностики в Чувашской Республике (2011)

Состояние службы

функциональной диагностики в Чувашской Республике (2011)

I. Материально-техническая база.

Аппаратурное оснащение:

Электрокардиографы – 717 (в 2010г-735, в 2009г 730), в т. ч. 3-хканальные –328, в ), более 3 каналов –102 (103 -99), систем съема ЭКГ на базе компьютера – 17(17 -15).

Систем холтеровского мониторирования ЭКГ-62 (62 -58), с 143 (132-133) носимыми мониторами ЭКГ, систем суточного мониторирования АД –56 (52 -49), с 104 (98 -96) регистраторами.

Комплексы для дозированной нагрузки -30 (32)

Велоэргометры – 24 (27-28).

Поликардиографы –2 (0 -4).

Реографы –46 (45 -47), в т. ч. с компьютерной обработкой данных –42 (42 -41).

Электроэнцефалографы –33 (34-34), в т. ч. с компьютерной обработкой данных – 29 (29-30).

Электромиографы – 8 (8 -9), в т. ч. с компьютерной обработкой данных –8 (8-8).

Спирографы – -60), в т. ч. электронные – 30 (38 -29).

Приборы для индивидуального контроля дыхания –43 (48 -94), в т. ч. пикфлуометры –35 (40-65)

Пульсоксиметры – 46 (63-44), другие приборы ФД –25 (42-43).

Общее количество аппаратуры 1450 (1545 -1206), из них до 3-х лет в эксплуатации –320 (483-577), от 4-х до 5 лет –370 (352-272), до 10 лет –397 (284-284), остальные эксплуатируются более 10 лет.

За последний год несколько улучшилась материально-техническая база некоторых ЛПУ Республики, практически все ЛПУ оснащены электрокардиографами, реографами и др. аппаратурой благодаря ПНП «Здоровье» и программе модернизации здравоохранения. К 2011 г. приобретены электрокардиографы с компьютерной обработкой данных, анализаторы дыхания, с-мы суточного мониторирования ЭКГ и АД практически во все лечебные учреждения Республики.

Количество систем суточного мониторирования ЭКГ увеличилось в 2 раза с 2008г. с 29 до 58. Нет этой аппаратуры лишь в Марпосадской ЦРБ.

Оснащение системами суточного мониторирования АД все еще недостаточное, СМАД не проводится в ряде ЦРБ и городских больниц: в Красночетайской, Моргаушской ЦРБ №2, Комсомольской, Марпосадской, Алатырской и Красноармейской ЦРБ; в детских городских больницах.

Необходимо отметить недостаточное оснащение ЛПУ аппаратами для углубленного исследования системы внешнего дыхания, в частности, в Республике нет ни одного бодиплетизмографа для оценки бронхиального сопротивления, определения емкости легких.

Оснащенность аппаратурой для исследования различных систем организма

(количество аппаратуры)

II. Штаты.

Штатных единиц	Занято	Укомплектованность	Физические лица
врачей 192,5	175	90%	117
Медсестер 235,75	229,75	82%	193

Основная масса специалистов ФД имеет хорошую подготовку в центральных клиниках и академиях последипломного образования, все врачи 118 - имеют сертификаты специалистов и первичную специализацию. В 2011 г. было аттестовано 20 специалистов ФД. Аттестовано из 117 специалистов 85, что составляет 73%. В настоящее время 11 врачей имеют II квалификационную категорию врача ФД, 44 врача - I категорию, 30 врачей - высшую. В 2010г. был проведен выездной аттестационно-сертификационный цикл повышения квалификации по функциональной диагностике и цикл проф. переподготовки. В 2011 г. ежеквартально проводились конференции для врачей-специалистов, на которых рассматривались актуальные вопросы функциональной диагностики.

Необходимо отметить, что в 2011 г. в ряде районных ЛПУ не было врачей функциональной диагностики. Это касается Аликовской ЦРБ, Моргаушской ЦРБ№2, а также Шемуршинской ЦРБ, недостаточно штатных единиц врачей ФД в Урмарской, Марпосадской ЦРБ, где исследования проводятся другими специалистами.

III. Диагностическая работа

В Республике функционируют: 56 отделений и кабинетов функциональной диагностики, остальные - кабинеты ЭКГ, в основном в офисах врачей общей практики.

В 2011 году было проведено 1109072 (в 2010г -1 в 2009г. 1055907) исследований, 747242 (840639 -709664) - амбулаторным больным, обследовано – 934753 (1012743 -915838) человек, амбулаторно –665292 (731689 -647348), из них детей –149423 (137787 -115299), в том числе амбулаторно – 125570 (112527 -87847). Общее количество исследований несколько снизилось, причем в общее количество исследований не включались ультразвуковые методы исследований: ультразвуковая эхоэнцефалоскопия, эхокардиография и ультразвуковые исследования сосудов головного мозга и сосудов конечностей, последние отражены в отчете по УЗД.

В структуре исследований преобладали исследования сердечно-сосудистой системы 985849 (930690) исследований, нервной системы – 62727 (65606-67959), системы внешнего дыхания –59874 (86858-56241), других систем – 662 (771-1017).

Из числа исследований сердечно-сосудистой системы: электрокардиография –928015 (951525-875186), в т. ч. с компьютерным анализом данных –115256 (182046 -129263);

велоэргометрия – 2179 (2091-2244)

ЧПЭС - 0

Холтеровское мониторирование ЭКГ –20968 (20636-18125)

Суточное мониторирование АД –10045 (9269-9101)

Исследование центральной гемодинамики методом реографии –374 (446-533)

Исследований периферического кровообращения –4347 (5985-7425), в т. ч. методом реографии 4347 (5985-7425)

Другие методы исследования ССС 19921 (69481-18076) (кардиоинтервалография, кардиотокография).

Из числа исследований нервной системы:

Электроэнцефалография – 24090 (22633 -23566), в т. ч. с компьютерной обработкой данных –21915 (21162-22013).

Реоэнцефалография –29976 (35041-37586), в т. ч. с компьютерной обработкой данных – 29173 (32441-35121)

Вызванные потенциалы г. м.-95

Электромиография –8466 (7853-6528), в т. ч. с компьютерной обработкой данных – 8466 (7853-6065).

Из числа исследований системы внешнего дыхания - спирографические пробы 51037 (72301-37958), в т. ч. с анализом петли поток-объем –49986 (38840-37834),

Исследований газового состава крови -49.

Непрямая фотооксигемометрия –1405 (1969-3236).

Другие методы исследований ФВД –7432 (12539-15047) (пневмотахометрия)

В скобках указано количество исследований, проведенных в 2010 и 2009г. г. и виды исследований.

Ультразвуковые исследования составляют большой объем и в структуре трудоемких исследований ССС, выполняемых врачами функциональной диагностики и занимают лидирующее положение.

Объемы трудоемких исследований ССС

Экстенсивные показатели

Количество исследований на 100 посещений в поликлинике в среднем по республике составило 10,4 (в 2010 г-11,52; в 2009г.-9,88: по сельским ЛПУ– 7,9 (в 2010г. -9,49; в 2009г.-7,65; по городским –9,33 (в 2010 г.; 6,65; в 2009г -6,0; по республиканским –13,96 (в 2010 г.; 15,4; в 2009г.-16). Количество исследований на 1 стационарного больного –1,49 9в 2010 г.; 1,76; в 2009г.- 1,54: по сельским ЛПУ –0,65 ( 2010г. -0,83; в 2009г.-0,85; по городским -1,47 ( в 2010 г. -2,29; в 2009г.-1,54; по республиканским -2,09 (в 2010 г.-2,14; в 2009г. -2,37). Количество исследований на 1 стац. койку –37,8 ( в 2010г.-38,24; (в 2009г.-34,08: по сельским ЛПУ –30,33 (в 2010г.-27,43; в 2009г.-25,57; по городским –36,04 (в 2010 г.-38,61; в 2009г.- 34,08; по республиканским –46,9 (в 2010 г.-48,67; в 2009г.- 45,3).

Среднедневная нагрузка на врачей ФД в среднем по Республике составила 81,96 (2010 г.-77,68; 2009г.-(65,08) усл. ед. (по сельским ЛПУ –107,6 У. Е. (105,8-84,22 )у. е.; по городским –72,6у, е. (67,07 -60,84) у. е.; по республиканским –65,7у. е.(60,23 -50,19) у. е.) вместо положенных 33 у. е. при 6-дневной рабочей неделе и 39 у. е. при 5-ти дневной рабочей неделе по приказу № 000.

Проблемы и приоритеты службы

На первом уровне диагностики (участковые больницы и офисы семейных врачей) должны проводиться ЭКГ, пневмотахометрия, пикфлуометрия.

На втором уровне диагностики (ЦРБ, МСЧ, поликлиники, муниципальные учреждения здравоохранения) проводятся следующие исследования: электрокардиография, исследование ФВД методом “поток-объем”, реовазография, реоэнцефалография, эхоэнцефалоскопия, в части ЛПУ велоэргометрия, эхокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД, электроэнцефалография.

На третьем уровне диагностики (республиканские ЛПУ, центры, диспансеры) проводятся: исследования, проводимые на втором этапе, а также ЭКГ-картирование, тетраполярная реография, электронейромиография, ультразвуковое исследование с допплерографией сосудов головного мозга и конечностей, электрокардиостимуляция, исследование температурной и вибрационной чувствительности, тестирование нервно-мышечной передачи. Все ЛПУ имеют лицензии на диагностическую работу, паспорта кабинетов и отделений ФД, у врачей и медсестер имеются сертификаты специалистов, у большинства врачей дипломы о профессиональной переподготовке.

В то же время обозначились существенные проблемы, мешающие дальнейшему развитию функциональной и ультразвуковой диагностики в Чувашской Республике:

Потребность в кадрах врачей функциональной диагностики и ультразвуковой диагностики на современном уровне развития диагностических технологий выше установленных действующими документами нормативов (нормативы установлены приказом № 000 от 1979 г). После 90-х годов в практику отделений ФД внедрено большое количество новых методов диагностики, в том числе ультразвуковые исследования сосудов и сердца, требующие больших временных затрат.  Несоответствие потребности в исследованиях и имеющегося штатного расписания приводит к неэффективному использованию имеющейся аппаратуры, существенно ограничивает внедрение новых методов диагностики, препятствует увеличению числа исследований, в том числе и на аппаратуре, полученной по ПНП «Здоровье. Наиболее неблагоприятная ситуация сложилась в ЦРБ, где на 1 штатную должность врача ФД  и УЗД выполняется нагрузка, соответствующая 2-3 ставкам, т. е. врачи ФД в ЦРБ в 2011 году работали практически с двух-трехкратной перегрузкой. Дальнейшее увеличение объема исследований в такой ситуации невозможно.  Для многих специалистов-клиницистов по-прежнему остаются не до конца понятными принципы подготовки, назначения, а также диагностические возможности и ограничения для применения многих методик ФД и УЗД. Пациенты часто направляются без указаний диагноза и целей обследования, возникают необоснованные и повторные назначения на исследования, удельный вес которых достигает большой % от общего объема выполненных тестов. Недостаточное взаимодействие специалистов диагностических служб  и клиницистов, отсутствие координации их действий и обусловленное этим нерациональное, экономически необоснованное использование диагностической аппаратуры,  приводят к удлинению сроков обследования пациентов, удорожанию исследований и диагностическим ошибкам. В настоящее время отсутствуют утвержденные (хотя бы на уровне Республики) стандартные унифицированные протоколы исследований и заключений по функциональным  и ультразвуковым методам диагностики с учетом этапа оказания медицинской помощи (скрининг, стандартное (рутинное) исследование, углубленное исследование). Это приводит к отсутствию преемственности между этапами оказания помощи, дублирующим исследованиям и увеличению времени на окончательную постановку  диагноза, что зачастую способствует несвоевременно начатому лечению и ухудшает прогноз заболевания. Не во всех ЛПУ имеется диагностическое оборудование для исследования ССС: в Порецкой, Красночетайской ЦРБ, Канашской ГДБ ЭХОКГ проводится без доплеровского исследования кровотока – нет допплеровского модуля. В Моргаушской ЦРБ №2, Марпосадской, Козловской и Красноармейской ЦРБ, ГБ №1 исследования сердца и сосудов не проводятся вообще.

Внедрение новых методик.

На третьем уровне диагностики должны быть внедрены современные, более информативные методы диагностики, такие как:

· бифункциональное cуточное мониторирование ЭКГ и мониторирование АД - для оценки эффективности лечения и ранней диагностики АГ.

· изучение вариабельности ритма сердца.

· изучение поздних потенциалов желудочков для выявления сложных нарушений ритма, особенно у больных с ИБС.

· углубленное исследование функции внешнего дыхания - бодиплетизмография для более глубокого изучения механики дыхания и определения бронхиального сопротивления.

· игольчатая миография и методика вызванных потенциалов при приобретении соответствующего оборудования.

· суточное мониторирование ЭЭГ для оценки функционального состояния ЦНС, ранней диагностики эпилепсии.

· ЭКГ высокого разрешения для прогнозирования жизне- угрожаемых аритмий.

· Тканевое допплеровское исследование при проведении ЭХОКГ.

· стресс-эхокардиография для ранней диагностики ИБС.

Внештатный специалист-эксперт по ФД МЗ и СР ЧР