­

«Германия и Россия – партнеры в Европе XXI века»

Заявка на участие

Заполненная заявка является единственным документом для включения работ в список конкурса.

Заполняется печатными буквами на каждую отдельную программу и/или каждого выдвигаемого соискателя.

При необходимости возможно заполнение заявки на ксерокопии бланка.

Представляющая организация (юридическое лицо: редакция СМИ, телекомпания, радиостанция, компания — производитель теле-, радиопродукта (название)

 

Категория СМИ

Телевидение

Радио

 

ВУЗ, факультет

ФИО, должность руководителя

 

Почтовый индекс, адрес

телефон, факс, e-mail

ФИО соискателя/автора (творческий псевдоним)

 

Название работы

 

Номинация (поставьте X напротив выбранной номинации)

1.

Документальная, публицистическая / просветительская программа

2.

Информационный сюжет

Хронометраж:

_______мин. _______сек.

Дата выхода в эфир «_______» ____________________ 200___ года

Носитель: BETACAM ______, DVD _______, CD _______

Авторская группа

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Краткое описание представленного материала ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Для участия в конкурсе необходимо:

1. Заполнить заявку.

2. Подготовить конкурсный материал.

3. Выслать конкурсный материал с оригиналом заполненной заявки в адрес оргкомитета.

4. Выслать копию заявки по факсу либо электронной почте.

Адрес оргкомитета: Россия, Москва, пр. Мира, 95, 17-й этаж, МедиаCоюз

Тел. (0, , эл. почта: mediaunion@sovintel.ru

http: www.mediasoyuz.ru

Крайний срок приема конкурсных работ – 15 февраля 2006 года.

Работы, поступившие в оргкомитет в последующие дни, не будут рассмотрены.

 

Настоящим подтверждаем передачу прав Общероссийской общественной организации «МедиаСоюз» на использование фрагментов представленной нами работы в специальных передачах, посвящённых конкурсу «Германия и Россия – партнеры в Европе XXI века». Правильность указанных в настоящей заявке сведений подтверждаем:

________________________ _________________________________

подпись атвора расшифровка подписи

печать «_____» _________________ 2005 года