Индивидуальная карточка

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТОЧКА

Фамилия

Имя

Отчество

Дата и место рождения

Место жительства

Паспорт серии		№		выдан			Место для фотографии
(наименование медучреждения, номер справки, дата)
Прошел обучение по программе
	(категория СМ,
наименование образовательного учреждения)
	М. П. инспекции гостехнадзора

Документ о прохождении обучения:

Серия

№

от “

”

20

г.

“

”

20

г. Личная подпись

Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Да­та вы­да­чи	Се­рия, № удос­то­ве­ре­ния трак­то­рис­та-ма­ши­нис­та (трак­то­рис­та)	Раз­ре­ши­тель­ные ка­те­го­рии	На­име­но­ва­ние ин­спек­ции гос­тех­над­зо­ра, вы­дав­шей удос­то­ве­ре­ние	Под­пись го­су­дар­ствен­но­го ин­же­не­ра- инс­пек­то­ра гос­тех­над­зо­ра. Пе­чать