Типовая форма

Место для штампа

перевозчика

ПУТЕВОЙ ЛИСТ

ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ ___________ №-

серия

"______"_______________ 200__ г.

Р а б о т а в о д и т е л я и а в т о м о б и л я

Режим работы ____________________

операция

время по графику

нулевой пробег,

км

показания

спидометра

время фактическое

(число, месяц, час., мин.)

____________________________ код-

Колонна _________________________

час.

мин.

1

2

3

4

5

6

выезд из гаража

возвр. в гараж

Автомобиль

марка гос.№ тип

Водитель

Таб.. №-

Д в и ж е н и е г о р ю ч е г о, л и т р

Ф., И., О. класс

марка горючего

код марки

выдано

остаток при

коэффициент

измен. нормы

время работы, час.

Прицеп

выезде

возврате

спецоборуд.

двигателя

марка гос. №

Полуприцеп

7

8

9

10

11

12

13

14

марка гос. №

Сопровождающие лица:

подписи:

заправщика

деж. мех.

деж. мех.

диспетчера

З А Д А Н И Е В О Д И Т Е Л Ю

В чье распоряжение

Время прибытия,

час., мин.

Откуда взять груз

Куда доставить груз

наименование груза

количество

ездок с грузом

расстояние, км

перевезти тонн

15

16

17

18

19

20

21

22

Итого

Водительское удостоверение _______ проверил, задание выдал.

Выдать горючего ___________________________________ литр.

Подпись диспетчера ___________________________________

Водитель по состоянию здоровья к управлению допущен,

подпись _____________________________________________

(штамп)

Автомобиль технически исправен ____________________

Выезд разрешен, подпись деж. механика ______________

Автомобиль принял, подпись водителя _______________

При возврате автомобиль исправен

неисправен

Сдал водитель ___________________________________

Принял дежурный механик _______________________

Особые отметки

Оборотная сторона формы

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАНИЯ

ПРОСТОИ НА ЛИНИИ

Номера приложенных товарно-транспортных накладных

подпись и печать грузоотправителя

наименование

код

дата и время

подпись

ответственного лица

начало

окончание

24

25

26

27

28

29

30

ТАКСИРОВКА

ТТН в количестве

штук.

(прописью)

Сдал водитель

Принял диспетчер

подпись

подпись

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ АВТОМОБИЛЯ

Зарплата

расход горючего (литров)

время в наряде, час., мин.

кол-во ездок с грузом

пробег, км

перевезено

тонн

выполнено ткм

код

сумма

всего

в том числе

общий

в т. ч. с грузом

46

47

по норме

фактически

в движении

в простое

всего

в т. ч.

на прицепах

всего

в т. ч.

на прицепах

всего

под погр., разгр.

по тех. неиспр.

всего

сверхнормат.

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

Коды марок:

Автомобиля

Прицепам

Полуприцепа-м

Автомобиле-дни в работе