Место для фотографии

[Attach Photograph]
 
(Заверяется печатью

консучреждения)

ГЕНЕРАЛЬНОЕ КОНСУЛЬСТВО

РОССИИ В США, г. Хьюстон

[CONSULATE GENERAL OF RUSSIA

IN THE UNITED STATES, Houston]

РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТОЧКА

ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

О ПОСТАНОВКЕ НА КОНСУЛЬСКИЙ УЧЁТ

[CONSULAR REGISTRATION FORM

FOR THE CITIZENS OF THE RUSSIAN FEDERATION]

(Заполняется от руки печатными буквами или на компьютере) – (If hand-written should be filled out in block letters)

 

1.

Фамилия, имя, отчество (если ранее имели другие Ф. И.О. – указать)

Last, First and Middle Names (indicate previous names – if any)

 

 

 

Ф.И.О.

ДАТА ПОСТАНОВКИ / СНЯТИЯ С КОНСУЧЁТА

/

ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ В КОНСУЛЬСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ – FOR OFFICE USE ONLY

 

 

 

2.

Дата и место рождения (республика, край, область, населенный пункт)

Date and Place of Birth (region, city/town)

 

 

3.

Серия и номер заграничного паспорта, кем и когда выдан

Russian passport number, Issued by, Issue Date

 

 

4.

Дети, внесённые в заграничный паспорт

–––

 

 

5.

Место жительства (регистрации) в России перед выездом за границу

Place of Residence (Registration) in Russia prior to departure abroad

 

 

6.

Разрешение местных властей на проживание в стране (название документа, дата и кем выдан)

Document (Issued by, Issue Date) providing legal admission to the US

 

 

7.

Дети до 18 лет, находящиеся с заявителем, включая родившихся за границей (Ф. И.О., год рождения), а также супруг(а) и ближайшие родственники[1] в стране проживания

–––

 

 

8.

Место работы, должность

–––

 

 

9.

Адрес проживания в стране (на иностранном языке) и номер телефона

Residential Address in the US,
Telephone Number

 

 

10.

Супруг(а) и ближайшие родственники в России (Ф. И.О., адрес)

Close relatives in Russia (Names and Addresses)

 

 

11.

Отметка о постановке на консульский учёт или снятии с учёта

 

Заявляю, что все данные, указанные в регистрационной карточке, являются правильными. [I hereby declare that all data provided in this registration form is truthful and accurate.]

(Дата/Date)

(Name of the Individual who completed the Form)

(Подпись гражданина/Signature)

Регистрационную карточку проверил

(Должность, Ф.И.О)

(Дата)

(Подпись консула)

ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ В КОНСУЛЬСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ – FOR OFFICE USE ONLY

[1] (дети, отец, мать, браться, сёстры)