Регистрационный номер _________

Ректору Новосибирского государственного университета

От абитуриента

Фамилия    

Имя    

Отчество    

Дата рождения     Гражданство:    

Место рождения    

   

Документ, удостоверяющий личность    

Серия   №    

Когда и кем выдан:    

   

Проживающего (ей) по адресу:    

   

   

Телефон    

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе на факультет/ направление подготовки (специальность)    

   

на места, финансируемые из федерального бюджета □;

на места с возмещением затрат □;

Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующие:

Наименование предмета

Балл ЕГЭ

Наименование и номер документа

Прошу допустить меня к следующим вступительным испытаниям в НГУ:

   

   

   

О себе сообщаю следующее:

Окончил(а) в ________ году общеобразовательное учреждение □;

 образовательное учреждение начального профессионального образования □;

 образовательное учреждение среднего профессионального образования □;

другое (что):   

Аттестат □/ диплом □ Серия _____________ №________________________.

Медаль (диплом «с отличием») □.

При поступлении имею следующие льготы:    

   

Документ, предоставляющий право на льготы    

Общежитие: нуждаюсь □ не нуждаюсь □.

Фамилия, имя, отчество родителей, где и кем работают:

Отец: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Мать: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

О себе дополнительно сообщаю:    

   

   

«___»______________ 200  г.     (Подпись поступающего)

Высшее профессиональное образование получаю впервые □, не впервые □

    (Подпись поступающего)

С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельст­вом о государственной аккредитации, Правилами приема и Порядком проведения экзаменов а НГУ, правилами подачи апелляций ознакомлен(а):

    (Подпись поступающего)

Обязуюсь предоставить подлинник документа об образовании до ________ 200__ г.

    (Подпись поступающего)

Подпись ответственного лица приемной комиссии    

«___» ______________ 2007 г.