Форма заявления на выдачу Тупр

Приложение2

Форма заявления на выдачу Тупр

Полное наименование и реквизиты Заказчика __________________________

____________________________________________________________

(Юридический и почтовый адрес, контактный телефон, факс, адрес электронной почты, Ф. И.О. руководителя, ИНН/КПП - юридического лица)

_____________________________________________________________________________________________

(Ф. И.О., почтовый адрес, паспортные данные, контактный телефон - для физического лица)

№( исходящий номер запроса Заказчика )

от « «______________»200 г.

Главному инженеру

(название подразделения)

(Ф. И.О.)

Заявление на выдачу технических условий для присоединения (ТУпр) к газораспределительной сети объекта газификации природным газом

Прошу выдать технические условия на присоединение к газораспределительной сети

наименование объекта_____________________________________________________

(производственное здание, котельная, жилой дом, общественное, административное, бытовое здание)

месторасположение объекта_____________________________________________________

(почтовый адрес)

газоиспользующее оборудование _____________________________________________________________________________________________

(планируемое к установке)

направление использования газа________________________________________________________

(производственные нужды, пищеприготовление, горячее водоснабжение, отопление, вентиляция)

Установленный максимальный расход газа:(для производственных, общественных, административных, бытовых зданий, помещений, котельных)

годовой___________________тыс. тут/год

часовой___________________м3/час

Планируемый срок ввода объекта в эксплуатацию________________________________________________

К заявлению прилагаются:__________________________________________

Заказчик выражает согласие и разрешает Исполнителю обрабатывать свои персональные данные, а именно: фамилию, имя. отчество, дату рождения, почтовый адрес, рабочий, домашний, мобильный телефоны, номер лицевого счета; включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, с целью исполнения настоящего договора. Заказчик выражает согласие и разрешает Исполнителю обрабатывать персональные данные, с помощью автоматизированных систем управления базами данных (СУБД), а также иных программных средств. Заказчик соглашается с тем. что если это необходимо для реализации
целей, указанных в делаемом запросе, его персональные данные, полученные Исполнителем, могут быть переданы третьим лицам, при условии соблюдения требований законодательства РФ об обеспечении
такими третьими лицами конфиденциальности персональных данных и безопасности персональных данных при их обработке. При передаче указанных данных Заказчика Исполнитель предупреждает лиц, получающих
персональные данные Заказчика о том, что эти данные являются конфиденциальными и могут быть использованы лишь в целях, для которых они обобщены, и требуют от этих лиц соблюдения этого правила.

Данное Заказчиком согласие на обработку его персональных данных является бессрочным.

Должность подпись, печать Ф. И.О.

лица, подписавшего заявление