Приложение 1

к муниципальному правовому акту

Шкотовского городского поселения

от «27» ноября 2012

ФОРМА ОПРОСНОГО ЛИСТА УЧАСТНИКА ОПРОСА

Вопрос, предлагаемый для выявления мнения граждан:

Согласны ли вы изменить статус Шкотовского городского поселения на Шкотовское сельское поселение? «за» или «против»

Место проведения опроса:

Дата проведения опроса:

Порядок заполнения опросного листа:

Графы 1-5 в таблице заполняются лицом, проводящим опрос.

Графы 6-8 в таблице заполняются участником опроса.

№ п/п

Фамилия, имя отчество

Дата рождения

Адрес места жительства

Данные паспортные или заменяющего его документа

Вариант ответа

(«ЗА», «ПРОТИВ»)

Подпись опрашиваемого лица

Дата внесен

я подписи

1

2

3

4

5

6

7

8

Опрос провёл:

__________________ ______________________________________________________________________________________

(подпись) ______________________________________________________________________________________

(Ф. И.О., место жительства, данные паспорта или заменяющего его документа)

Подпись лица, проводившего опрос, удостоверяем:

Председатель Комиссии

по проведению опроса ________________________

(подпись) Ф. И.О.

Секретарь Комиссии

по проведению опроса _________________________

(подпись) Ф. И.О.