Методические указания для обучающихся

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора -Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздрава России

Кафедра детских болезней с курсом ПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ № 4

к внеаудиторной (самостоятельной) работе

по дисциплине «Детские болезни»

для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)

ТЕМА: «Бронхиальная астма»

Утверждены на кафедральном заседании

протокол от 27 октября 2011 г.

Заведующий кафедрой

д. м.н., профессор _________________________________________

Составители:

д. м.н., профессор _________________________________________

к. м.н., ассистент _________________________________________

Красноярск

2012

1. Тема занятия: «Бронхиальная астма».

2. Формы работы:

- Подготовка к практическим занятиям.

- Подготовка материалов по УИРС.

3. Перечень вопросов для самоподготовки по теме к практическим занятиям:

1 Дайте определение бронхиальной астмы.

2. Какова этиологическая принадлежность в развитии бронхиальной астмы у детей?

3. Чем обусловлены обострения при бронхиальной астме?

4. Какие виды лечения бронхиальной астмы Вы знаете?

5. Обоснуйте, на что направлена базисная терапия при бронхиальной астме?

6. Охарактеризуйте бронхиальную астму в зависимости от степени тяжести.

7. Охарактеризуйте приступы бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

8. Объясните суть аллерген специфической иммунотерапии (АСИТ).

9. Методы профилактики бронхиальной астмы.

4. Перечень практических умений по изучаемой теме:

1. Проводить обследования больных с заболеваниями бронхолегочной системы (методика опроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации).

2. Давать увлажненный кислород с помощью кислородного концентратора.

3. Оценивать результаты рентгенограммы, бронхограммы, спирограммы.

4. Проводить ингаляцию лекарственных средств через небулайзер.

5. Оказать неотложную помощь при бронхообструктивном синдроме.

6. Исследование ПСВ с помощью пикфлоуметра при бронхиальной астме.

5. Рекомендации по выполнению УИРС:

Подготовить рефераты на темы:

§ Бронхиальная астма и аллергический ринит.

§ Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома.

§ Атопический марш.

§ Респираторные аллергозы.

6. Самоконтроль по тестовым заданиям:

Укажите один правильный ответ:

1. Какой тип реакции гиперчувствительности лежит в основе патогенеза бронхиальной астмы:

а) І - немедленный тип (реагинзависимый)

б) ІІ – цитотоксический

в) ІІІ – иммунокомплексный

г) ІV – гиперчувствительность замедленного типа

(ответ а)

2. В качестве базисного средства при легком персистирующем течении бронхиальной астмы применяются

а) кромогликат натрия (интал)

б) недокромил натрия (тайлед)

в) адреналин п/к

г) атропин п/к

(ответы а, б)

3.Специфическая гипосенсибилизация – это лечение

а)супрастином

б)аллергеном

в)гистаглобулином

г)глюконатом кальция

д)аллергоглобулином

(ответ б)

4. Бронхиальная астма с повторяющимися приступами летом обусловлена сенсибилизацией к пыльце:

а) деревьев, кустарников

б) злаковых

в) сорных трав

(ответ в)

5. Астматическое состояние – это приступ бронхиальной астмы, длящийся более:

а) 3 часов

б) 6 часов

в) 9 часов

г) 12 часов

(ответ б)

6. Бронхиальная астма, сопровождающаяся глюкокортикоидной недостаточностью, является

а) гормонально-зависимой

б) гормонально-независимой

в) гормонально-нечувствительной

(ответ а)

7. Наиболее частой причиной возникновения бронхиальной астмы у детей от 1 года до 3 лет является аллергия:

а) пищевая

б) бытовая, эпидермальная, грибковая

в) пыльцевая

(ответ б)

8. Теопек – пролонгированный препарат

а) теофиллина

б) строфантина

в) теофедрина

г) папаверина

(ответ а)

9. Препараты - сальбутамол, беротек – возбуждают адренорецепторы

а) бета – 1

б) бета –1, бета – 2

в) бета-2

(ответ в)

Укажите все правильные ответы:

10. При лечении ребенка в астматическом статусе применяют

а) адреналин

б) кислород

в) бета –2 – агонисты

г)кортикостероиды внутривенно

д)кортикостероиды перорально

е) эуфиллин ввнутривенно

ж) ИВЛ, лаваж бронхов

з) супрастин внутримышечно

(ответы б, в, г, д, е, ж)

11. Дети с «аспириновой» астмой не переносят

а) смородину

б) вишню

в) цитрусовые

г) помидоры

д) молодой картофель

е) зеленые яблоки

(ответы б, в, г, д, е)

12. Бронхиальная астма – это заболевание, развивающееся на основе:

а) хронического аллергического воспаления бронхов

б) хронического бактериального воспаления бронхов

в) гиперреактивности бронхов

г) гипореактивности бронхов

(ответы а, в)

13. Для II стадии (декомпенсации) астматического состояния характерны:

а) учащенное шумное дыхание

б) потеря сознания

в) большое количество сухих и влажных хрипов

г) отсутствие дыхательных шумов в отдельных сегментах

д) понижение артериального давления

е) острая сердечная недостаточность

ж) диффузный цианоз кожи и слизистых

з) страх удушья

(ответы г, д, з)

14. Для III стадии (гипоксическая кома) астматического состояния характерны:

а) учащенное шумное дыхание

б) потеря сознания

в) большое количество сухих и влажных хрипов

г) отсутствие дыхательных шумов в отдельных сегментах

д) понижение артериального давления

е) острая сердечная недостаточность

ж) диффузный цианоз кожи и слизистых

з) страх удушья

(ответы б, г, д, е, ж)

15. Проведение специфической иммунотерапии показано детям с атопической бронхиальной астмой:

а) легкого и среднетяжелого течения

б) тяжелого течения

в) с доказанной аллергенной причиной

г) при малой эффективности фармакотерапии

д) при невозможности элиминировать причинно-значимые аллергены

(ответы а, в, г, д)

16. Факторами, предрасполагающими к развитию бронхиальной астмы, являются:

а) атопия

б) гиперреактивность бронхов

в) наследственность

г) химические вещества

д) вирусы, вакцины

(ответы а, б, в)

17. Диагностика бронхиальной астмы основана на оценке данных:

а) анамнеза

б) аллергического статуса

в) функции внешнего дыхания

г) связи с причинно значимым аллергеном

д) общего анализа крови

(ответы а, б, в, г)

Самоконтроль по ситуационным задачам.

Задача №1

Девочка, 13 лет. На приеме у педиатра предъявляет жалобы на сухой приступообразный кашель, усиливающийся в ночные часы.

Анамнез заболевания: Болеет в течении 2,5 недель. Перенесла ОРЗ, после чего появился сухой приступообразный кашель. ОРЗ 3-4 раза в год и постоянно сопровождается приступообразным сухим кашлем длительное время. Лечились амбулаторно по поводу рецидивирующего обструктивного бронхита: флемоксин, бромгексин. Эффекта от проводимой терапии не наблюдалось.

Анамнез жизни: Ребенок от второй беременности, вторых срочных родов. Беременность протекала с угрозой выкидыша в первой половине и аллергическими проявлениями в виде аллергического коньюктивита во второй половине. Мама на протяжении всего срока беременности курила. Роды путем кесарева сечения. Росла и развивалась соответственно возрасту. Состоит на учете по поводу атопического дерматита. Сестра старшая здорова. У матери поллиноз, аллергический коньюктивит, курит. Отец – относительно здоров, много курит. У бабушки бронхиальная астма.

При объективном осмотре: Состояние девочки средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. При перкуссии – над полями легких небольшой коробочный оттенок, при аускультации – жесткое дыхание, умеренное количество сухих хрипов, ЧДД 26 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 88 уд/мин. живот при пальпации мягкий безболезненный.

Анализ крови: НВ 110г/л Эр 4,3х1012; Лейк 6,6х109; СОЭ 6 мм/час; Э15 П2 С35 Л50 М8

Анализ мочи белок - нет, сах - нет, лейк - ед в п/зрения.

Рентгенограмма грудной клетки – Усиление легочного рисунка, особенно в области корней легких, за счет сосудистого рисунка и перибронхиальных изменений.

Задание: 1. Ваш предполагаемый диагноз. 2. Какие представленные факторы подтверждают данное заболевание? 3. Какие необходимы дополнительные обследования для подтверждения диагноза? 4. Как необходимо проводить мониторинг за течением заболевания с помощью ПМФ? 5. Какое значение для течения заболевания имеет курение родителей? 6. План ведения больного, после выписки домой.

Ответ:

Бронхиальная астма. Жалобы на сухой приступообразный кашель, усиливающийся в ночные часы. Частые ОРЗ, сопровождающиеся длительным сухим приступообразным кашлем, наличие бронхообструктивного синдрома и отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной и муколитической терапий. Рентгенологические изменения, характерные при бронхообструкции. А так же имеются факторы, которые способствовали развитию бронхиальной астмы: атопический дерматит у девочки и аллергические заболевания родственников, курение родителей. Дополнительные обследования: кожные тесты с аллергенами, определение уровня Ig E (общего и специфических), СПГ, ПФМ, консультация аллерголога, лор. Техника измерения ПСВ (метод пикфлуометрии):

§ Тест выполняется в положении стоя.

§ Ребенок должен набрать в легкие как можно больше воздуха, а затем выдохнуть этот воздух максимально быстро.

§ Форсированный выдох выполняется трижды, и максимальное значение выбирается в качестве исходного, с которым сравниваются все дальнейшие измерения как при мониторировании функции дыхания в домашних условиях, так и при последующих визитах к врачу.

§ Наиболее информативно измерение утренних и вечерних показателей ПСВ, а в случаях приема бронходилатирующих препаратов - утром до и вечером после их применения.

Для удобной оценке течения бронхиальной астмы, пациентом используется методика принципа «светофора»,

На графике ПФМ обозначаются зеленым цветом границы нормальных значений (более 80% от должного), желтым цветом - ПСВ в пределах 60-80% от должных значений и красным цветом - менее 60%. Переход в «желтую зону» указывает на начинающееся обострение и необходимость приема препаратов в соответствии с индивидуальным планом.

«Красная зона» - сигнал тревоги, являющийся показанием к приему препаратов для экстренной помощи и незамедлительному обращению к врачу.

Неблагоприятное, так как табачный дым является триггером бронхиальной астмы. Программа ведения ребенка, больного бронхиальной астмой:

· Образование больных детей и членов их семей.

· Оценка и мониторинг степени тяжести.

· Удаление или уменьшение воздействия факторов риска.

· Разработка индивидуального медикаментозного плана для долгосрочного лечения (базисная терапия с учетом степени тяжести заболевания). Разработка индивидуального плана лечения обострений (приступов) астмы (неотложная помощь).

· Обеспечение регулярным медицинским наблюдением.

· Использование немедикаментозных методов лечения.

Задача № 2

Марина 12 лет обратилась к врачу с жалобами на кашель, приступы удушья, особенно в ночное время после сна на перовой подушке.

Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на первой половине, срочных родов. Росла и развивалась соответственно возрасту. Профилактические прививки проводились согласно возрастному календарю. Находится на диспансерном учете с диагнозом Бронхиальная астма, легкая интермиттирующая в течение 2 лет. Базисной терапии не получала. Обострения 3-4 раза в год, кратковременные и купирующиеся самостоятельно либо после однократного приема β2 –адреномиметиков. За последние пол года обострения участились до 2-3 в неделю, в основном в ночное время. Обострения средней степени тяжести, протекают с выраженной экспираторной одышкой и нарушений общего самочувствия. Для купирования приступов применяла сальбутамол, эуфиллин, дважды вызывали бригаду скорой помощи, но госпитализироваться оказывалась.

При объективном осмотре: Состояние девочки средней степени тяжести. Положение вынужденное. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Результаты физикального обследования: в легких выслушивается большое количество сухих и влажных хрипов на фоне удлиненного выдоха, ЧДД 40 в минуту. Сердечные тоны приглушены, тахикардия.

Задание: 1. Оцените степень тяжести бронхиальной астмы. 2. Тактика неотложной терапии. 3. Какие препараты можно порекомендовать для базисной терапии? 4. Что можно порекомендовать родителям для соблюдения гипоаллергенного быта?

Ответ:

Средней степени тяжести. 1) Оценить тяжесть состояния – сбор краткого анамнеза, физикальное

обследование, спирометрия, определение газового состава крови, гематокрита.

2) Ингаляционные β2- агонисты и через дозирующий ингалятор (со спейсером) или небулайзер до трех доз в течение первого часа, кислород до насыщения 92% и более, возможны ГКС в ингаляциях (пульмикорт), парантерально или внутрь – при отсутсвии немедленного ответа.

3) Повторная оценка симптомов. Если есть улучшение: продолжить

применение ингаляционных β2- агонистов 3-4 раза в сутки в течение 1-2 дней, системные ГКС, продолжить терапию в течение 1-3 ч, чтобы убедиться в улучшение

Если нет улучшение: ингаляции β2- агонистов и антихолинергических препаратов через небулайзер, оксигенотерапия, метилксантин в/в, системные ГКС.

4) Повторная оценка симптомов. Если хороший ответ (ОФВ1 или ПСВ

более или =70%, ответ сохраняется через 60 минут после последних ингаляций, нет дистресса, физикальное обследование – нормальное, SaO2>90%): продолжить прием бета2-агонистов, образование пациента, оценка/разработка индивидуального плана длительной базисной терапии, наблюдение у специалиста.

Если неполный ответ (ОФВ1 или ПСВ > или =50% но < 70, физикальное обследование – легкие или умеренно выраженные симптомы, SaO2 без улучшения): ингаляции β2- агонистов и антихолинергических и ГКС, системные ГКС, оксигенотерапия, мониторинг ОФВ1 или ПСВ.

Если плохой ответ (ОФВ1 или ПСВ < 50, РОС2>45mm Hg, РОС2<60mm Hg, физикальное обследование – тяжелые симптомы, сонливость, спутанность сознания): перевод в отделение интенсивной терапии.

Ингаляционные кортикостероиды – средняя доза, а также их комбинация с бронхолитиками длительного действия. предпочтение отдается препаратам с фиксированной комбинацией ИКС и бронхолитиков длительного действия (Серетид, Симбикорт). Меры по созданию гипоаллергенного быта:

§ Максимально разгрузить комнату (квартиру) от лишних вещей, собирающих пыль: ковров, портьер, шкур животных и т. д.;

§ Ежедневно проводить влажную уборку пола и других гладких поверхностей;

§ Ребенок не должен присутствовать при уборке обычным пылесосом; рекомендуется водный пылесос;

§ Деревянный и паркетный пол можно покрыть лаком;

§ Не держать в доме животных, птиц. Интенсивность аллергии не зависит от длины шерсти животного, не бывает безаллергенных животных;

§ Необходимо тщательно проветривать квартиру, следить за свежестью воздуха в ночное время, пользоваться для этого воздухоочистительными фильтрами; хранить книги, одежду, постельное белье только в закрытых шкафах; ребенок не должен контактировать с веществами бытовой химии, а именно, стиральным порошком, чистящими средствами, красками для ремонта квартиры и т. п.;

§ Не рекомендуется держать комнатные растения в цветочных горшках, поскольку создаются условия для размножения плесневых грибов, что является источником грибковых аллергенов

Задача №3

Девочка, 10 лет. Доставлена в отделение детской пульмонологии с жалобами на мучительный приступообразный кашель, усиливающийся в ночные и утренние часы.

Анамнез заболевания: болеет в течение 1,5 месяцев. В первые, отмечался лающий кашель, осиплость голоса после работы с журналами и книгами. Лечились амбулаторно по поводу обструктивного бронхита: бромгексин, АЦЦ. Положительной динамики не наблюдалось.

Анамнез жизни: ребенок от первой беременности, первых срочных родов, беременность протекала с угрозой выкидыша в первом триместре. Роды путем кесарева сечения. Росла и развивалась соответственно возрастным нормам. Наблюдается у аллерголога по поводу атопического дерматита. С 8-ми лет эпизоды обструктивного бронхита 2-3 раза в год. Мама страдает поллинозом, аллергическим коньюктивитом.

Объективный осмотр: Состояние ребенка средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание носом затруднено. При физикальном обследовании: в легких выслушивается жесткое дыхание, на выдохе выслушиваются не многочисленные сухие хрипы с обеих сторон. ЧДД 30в мин. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 88 в минуту. Живот пальпации доступен, мягкий. Стул регулярный оформленный. Мочится свободно.

Анализ крови: НВ 138 г/л, Эр 4,3х1012; Лейк 7,4х109; СОЭ 15мм/час; Э4 П1 С57 Л33 М5

Анализ мочи белок - нет, сах - нет, лейк - ед. в п/зр, Кал на я/глистов отр

Цитологический анализ слизистой носа – обнаружены единичные с/ядерные лейкоциты, эпителиальные клетки.

Рентгенограмма грудной клетки – Повышенная пневматизация. Диффузно усилен легочный рисунок, усилены и низко расположены тени корней. Куполы диафрагмы четкие. Срединная тень расположена обычно.

Задание: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие необходимы дополнительные обследования для подтверждения диагноза? 3. Какие данные анамнеза указывают на вероятность развития заболевания. 4. План лечения. 5. Программа ведения ребенка

Ответ:

1. Бронхиальная астма, атопическая, легкая персистирующая, приступный период, ДН1. Аллергический ринит.

2. Дополнительные обследования: кожные тесты с аллергенами, определение уровня Ig E (общего и специфических), СПГ, ПФМ, консультация аллерголога, лор.

3. Гиперреактивность бронхов (частые обструктивные бронхиты у ребенка), наличие у ребенка атопического дерматита, появление симптомов после контакта с аллергеном (журналы и книги) и усиление их в утренние часы, наследственность (мама страдает поллинозом)

4. В острый период – применение ингаляционных β2-агонистов (беродуал, сальбутамол, и др.) и муколитиков. При отсутсвии эффекта добавить к терапии препараты эуфуллина, системные ГКС.

Терапия способствующая бронходренажному эффекту: вибрационный массаж, голокамера, ЛФК и др.

БТ - ИКС низкие дозы.

5. Программа ведения ребенка, больного бронхиальной астмой:

· Образование больных детей и членов их семей.

· Оценка и мониторинг степени тяжести.

· Удаление или уменьшение воздействия факторов риска.

· Обеспечение регулярным медицинским наблюдением.

· Использование немедикаментозных методов лечения.

Задача № 4

А. Ребенку 7 лет. Поступил в стационар с приступом удушья.

Задание 1. Какие вероятные заболевания данного симптома?

Б. В течение 4 лет ребенок страдает бронхиальной астмой. В последнее время приступы 3-4 раза в месяц, возникают в ночное время и при физических нагрузках, купируются приемом эуфиллина. В легких масса сухих, свистящих хрипов.

Задание 2. Определите степень тяжести заболевания.

Задание 3. Какой метод контролирует симптомы заболевания?

В. Состояние ребенка нормализовалось, функция внешнего дыхания в пределах нормы. Выявлена сенсибилизация к домашней пыли и шерсти кошки.

Задание 4. Дальнейшая тактика ведения таких больных?

Ответ:

Бронхиальная астма, обструктивный бронхит, круп, инородные тела трахеи и бронхов, врожденная патология бронхолегочной и сердечной систем, муковисцедоз. Легкая персистирующая. ПФМ Программа ведения ребенка, больного бронхиальной астмой:

· Образование больных детей и членов их семей.

· Оценка и мониторинг степени тяжести.

· Удаление или уменьшение воздействия факторов риска.

· Обеспечение регулярным медицинским наблюдением.

· Использование немедикаментозных методов лечения.

Задача №5

На приеме у участкового педиатра девочка, 8 лет с жалобами на заложенность носа, приступообразный сухой кашель, приступы удушья., симптомы появились после выезда в лес.

В анамнезе до года атопический дерматит, в 3 года крапивница. У мамы бронхиальная астма, папа страдает рецидивирующей крапивницей. Девочка в течение последних 3 лет с апреля по июнь отмечает обильное слизистое отделяемое из носа и приступообразный кашель, приступы удушья.

Анализ крови: НВ 110г/л Эр 4,3х1012; Лейк 6,6х109; СОЭ 6 мм/час; Э15 П2 С35 Л50 М8

Цитологический анализ со слизистой носа: эпител. кл. – 2-4 в п/зр, эоз – 10 в п/зр, с/яд – 5-7 в п/зр.

Задание: 1. О каком заболевании можно подумать? 2. Укажите наиболее вероятный вид сенсибилизации организма в данном случае. 3. Какие факторы способствовали развитию данного заболевания? 4. Какие необходимы дополнительные методы обследования для уточнения диагноза? 5. Какие показатели подтверждают заболевание? 6. Какой вид терапии необходимо проводить?

Ответ:

Бронхиальная астма, атопическая. Аллергический риноконьюктивит сезонный Сенсибилизация к пыльце деревьев (береза, ольха, лещина, ива, дуб, каштан, тополь, ясень, вяз и т. п.) Наличие в анамнезе атопического дерматита, наследственный фактор - наличие у родителей аллергических заболеваний. Дополнительные обследования :кожные тесты с аллергенами, определение уровня Ig E (общего и специфических), СПГ, ПФМ, R-грамма грудной клетки, консультация аллерголога, лор. Сезонность проявления заболевания, наличие эозинофилии в клиническом анализе крови и цитологического анализа со слизистой носа. Специфическая иммунотерапия

Задача №6

Мальчик Н, 4 года. Родители обратились к врачу с жалобами на длительный приступообразный кашель, эпизоды затрудненного дыхания.

Анамнез заболевания: Заболел неделю назад, после смены места жительства (из благоустроенной квартиры в частный дом с печным отоплением). Лечились самостоятельно микстурой от кашля, облечения не приносило. Был приглашен участковый врач.

Анамнез жизни: Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300г., длина 51 см. Закричал сразу, к груди приложен на первые сутки. Выписан из роддома на 6 день. Период новорожденности протекал без особенностей. С 3,5мес. переведен на искусственное вскармливание. Сидит с 7 мес., стоит с 10 мес., ходит с 1 года. Профилактические прививки проводились по индивидуальному календарю щадящим методом из-за атопического дерматита. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ, которые сопровождались кашлем и бронхитами. Семейный анамнез: у матери ребенка – пищевая и лекарственная аллергия. Отец практически здоров, много курит.

При объективном осмотре: состояние ребенка средней степени тяжести. Выраженная бледность кожных покровов. Кашель с трудно отделяемой мокротой. Над легкими перкуторный звук легочный с коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне удлиненного выдоха – рассеянные сухие хрипы, среднепузырчатые влажные на вдохе. ЧД – 28 в мин. Тоны сердца ритмичные, шумов нет ЧСС 110 уд/мин. живот при пальпации мягкий безболезненный.

Анализ крови: НВ 120г/л Эр 4,3х1012; Лейк 4,9х109; СОЭ 6 мм/час; Э8 П1 С54 Л33 М5

Анализ мочи белок - нет, сах - нет, лейк - ед в п/зрКал на я/глистов отр.

Задание:1. Ваш предположительный диагноз? 2. Что указывает на наличие данного заболевания? 3. Какой фактор повлек за собой развитие заболевания? 4. Группа ведущих препаратов при неотложной терапии. 5. В консультации, каких специалистов нуждается ребенок? 6. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? 7. План ведения ребенка с данным заболеванием

Ответ:

1. Бронхиальная астма, атопическая, легкая персистирующая, приступный период, ДН1.

2. Жалобы: на длительный приступообразный кашель, эпизоды затрудненного дыхания, данные анамнеза заболевания: развитие клиники после смены места жительства, отсутствие эффекта на противокашлевую терапию, данные анамнеза жизни: наличие атопического дерматита и частые бронхиты у ребенка, отягощенный семейный анамнез (наличие у мамы аллергических заболеваний), данные объективного осмотра и физикальные признаки, а так же наличие эозинофилии в клиническом анализе крови и рентгенологические изменения.

3. Заболел после смены места жительства (из благоустроенной квартиры в частный дом с печным отоплением).

4. Ингаляционные β2-агонисты (беродуал, сальбутамол, и др.) и муколитики.

5. Консультация аллерголога, лор.

6. С заболеваниями, сопровождающимися бронхообструкцией (обструктивный бронхит, муковисцедоз, ложный круп, врожденные пороки развития и инородные тела трахеи и бронхов и др.)

7. Программа ведения ребенка, больного бронхиальной астмой:

· Образование больных детей и членов их семей.

· Оценка и мониторинг степени тяжести.

· Удаление или уменьшение воздействия факторов риска.

· Обеспечение регулярным медицинским наблюдением.

· Использование немедикаментозных методов лечения.

Задача № 7

11 лет. Поступила в аллергологическое отделение с жалобами на приступы удушья, кашель, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди.

Анамнез заболевания: Заболела остро, после вдыхания паров в школе лакокрасочных изделий. Появился кашель, лекарственные средства не принимали, затем состояние ухудшилось, на «скорой помощи» была доставлена в больницу.

Анамнез жизни: Ребенок от второй беременности, вторых срочных родов. Беременность протекала нормально. Роды путем кесарева сечения. Асфиксия 1ст. Росла и развивалась соответственно возрасту. В течение 5 лет состоит на диспансерном учете по поводу бронхиальной астмы. Получала базисную терапию – Серетид, закончила прием препарата около 3-х месяцев назад. В период приема ИКС отмечались не значительные одышки по вечерам 1-2 раза в неделю, которые проходили самостоятельно или после однократной ингаляции сальбутамола (со слов мамы). Приступы стали отмечаться через 1,5 месяца после окончания приема базисного препарата. Приступы удушья 4-5 раз в неделю, включая ночные. Для купирования приступов применяла дитек, сальбутамол, эуфиллин. К врачу не обращалась.

Объективный осмотр: Общее состояние ребенка нарушено значительно, одновременно отмечается беспокойство и чувство страха, речь затруднена. Положение вынужденное. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, ушных раковин, кончиков пальцев. ЧДД 40 в минуту. Отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Результаты физикального обследования: в легких выслушиваются сухие хрипы, как на выдохе, так и на вдохе, время выдоха в два раза превышает время вдоха. Тоны сердца приглушены тахикардия, ЧСС более 120, АД 130/90 мм. рт. ст.

Анализ крови: НВ 110г/л Эр 4,3х1012; Лейк 6,6х109; СОЭ 6 мм/час; Э15 П2 С35 Л50 М8

Задание: 1. Определите степень тяжести бронхиальной астмы. 2. Определите тяжесть обострения заболевания. 3. Тактика неотложной терапии. 4. Что повлекло утяжелению течения бронхиальной астмы? 5. Какие препараты можно порекомендовать для базисной терапии?

Ответ:

Тяжелая. Обострение тяжелое. 1) Оценить тяжесть состояния – сбор краткого анамнеза, физикальное

обследование, спирометрия, определение газового состава крови, гематокрита.

2) Высокие дозы ингаляционных β2- агонистов и антихолинергических препаратов через небулайзер каждые 20 минут в течение часа, кислород до насыщения 92% и более, ГКС в ингаляциях (пульмикорт), парантерально или внутрь.

3) Повторная оценка симптомов. Если есть улучшение: продолжить

4) Повторная оценка симптомов. Если хороший ответ (ОФВ1 или ПСВ

Отмена базисной терапии. Комбинированные лекарственные препараты: Симбикорт (будессонид+формотерол) или Серетид (флутиказон+сальметерол).

Задача 8

Девочка, 4 года. На приеме у участкового педиатра с жалобами на длительный приступообразный кашель, эпизоды затрудненного дыхания.

Анамнез заболевания: Болеет в течении 3 недель, после переезда из благоустроенной квартиры в частный дом. Лечились самостоятельно микстурой от кашля – без эффекта.

Анамнез жизни: Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300г., длина 51 см. Закричала сразу, к груди приложен на первые сутки. Выписаны из роддома на 6 день. Период новорожденности протекал без особенностей. С 3,5мес. переведена на искусственное вскармливание. Сидит с 7 мес., стоит с 10 мес., ходит с 1 года. Профилактические прививки проводились по индивидуальному календарю щадящим методом из-за атопического дерматита. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ, которые сопровождались кашлем и бронхитами. Семейный анамнез: у матери ребенка – пищевая и лекарственная аллергия. Отец практически здоров, много курит.

Анализ крови: НВ 120г/л Эр 4,3х1012; Лейк 4,9х109; СОЭ 6 мм/час; Э8 П1 С54 Л33 М5

Анализ мочи белок - нет, сах - нет, лейк - ед в п/зрКал на я/глистов отр.

Задание:1. Ваш предположительный диагноз? 2. Что указывает на наличие данного заболевания? 3. Какую группу лекарственных средств необходимо использовать для купирования приступов затрудненного дыхания 4. В консультации, каких специалистов нуждается ребенок? 5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? 6. План ведения ребенка с данным заболеванием

Ответ:

1. Бронхиальная астма.

3. Ингаляционные β2-агонисты (беродуал, сальбутамол, и др.) и муколитики.

4. Консультация аллерголога, лор.

5. С заболеваниями, сопровождающимися бронхообструкцией (обструктивный бронхит, муковисцедоз, ложный круп, врожденные пороки развития и инородные тела трахеи и бронхов и др.)

6. Программа ведения ребенка, больного бронхиальной астмой:

· Образование больных детей и членов их семей.

· Оценка и мониторинг степени тяжести.

· Удаление или уменьшение воздействия факторов риска.

· Обеспечение регулярным медицинским наблюдением.

· Использование немедикаментозных методов лечения.

Задача 9

У мальчика 10 лет, отмечается заложенность носа, приступообразный сухой кашель, приступы удушья, после походов в лес.

В анамнезе до года атопический дерматит. У мамы бронхиальная астма, папа страдает рецидивирующей крапивницей. Ребенок в течение последних 3 лет с апреля по июнь отмечает обильное слизистое отделяемое из носа и приступообразный кашель, приступы удушья.

Анализ крови: НВ 110г/л Эр 4,3х1012; Лейк 6,6х109; СОЭ 6 мм/час; Э15 П2 С35 Л50 М8

Цитологический анализ со слизистой носа: эпител. кл. – 2-4 в п/зр, эоз – 10 в п/зр, с/яд – 5-7 в п/зр.

Задание: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Укажите наиболее вероятный вид сенсибилизации организма в данном случае. 3. Какие факторы способствовали развитию данного заболевания? 4. Какие необходимы дополнительные методы обследования для уточнения диагноза? 5. Какие показатели подтверждают заболевание? 6. Какой вид терапии необходимо проводить?

Ответ:

1.Бронхиальная астма. Аллергический риноконьюктивит сезонный

2. Сенсибилизация к пыльце деревьев (береза, ольха, лещина, ива, дуб, каштан, тополь, ясень, вяз и т. п.)

3. Наличие в анамнезе атопического дерматита, у родителей аллергических заболеваний.

4. Дополнительные обследования :кожные тесты с аллергенами, определение уровня Ig E (общего и специфических), СПГ, ПФМ, R-грамма грудной клетки, консультация аллерголога, лор.

5. Сезонность проявления заболевания, наличие эозинофилии в клиническом анализе крови и цитологического анализа со слизистой носа.

6. Специфическая иммунотерапия

Задача 10

Мальчик, 11 лет. Поступила в аллергологическое отделение по поводу обострения бронхиальной астмы.

Анамнез заболевания: Заболел остро, после вдыхания паров ацетона - появился сухой кашель, приступ удушья, чувство сдавления в груди, на «скорой помощи» была доставлена в больницу.

Анамнез жизни: Ребенок от второй беременности, вторых срочных родов. Беременность протекала нормально. Роды путем кесарева сечения. Асфиксия 1ст. Рос, и развивалась соответственно возрасту. В течение 5 лет состоит на диспансерном учете по поводу бронхиальной астмы. Получала базисную терапию – Серетид, прекратил прием препарата около 3-х месяцев назад. В период приема ИКС отмечались не значительные одышки по вечерам 1-2 раза в неделю, которые проходили самостоятельно или после однократной ингаляции сальбутамола (со слов мамы). Приступы стали отмечаться через 1,5 месяца после окончания приема базисного препарата. Приступы удушья 4-5 раз в неделю, включая ночные. Для купирования приступов применяла дитек, сальбутамол, эуфиллин. К врачу не обращался.

Объективный осмотр: Общее состояние ребенка нарушено значительно, одновременно отмечается беспокойство и чувство страха, речь затруднена. Положение вынужденное. Кожные покровы бледные, переоральный цианоз, ушных раковин, акроцианоз. ЧДД 40 в минуту. Отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. В легких выслушиваются сухие хрипы, как на выдохе, так и на вдохе, время выдоха в два раза превышает время вдоха. Тоны сердца приглушены тахикардия, ЧСС более 120, АД 130/90 мм. рт. ст.

Анализ крови: НВ 110г/л Эр 4,3х1012; Лейк 6,6х109; СОЭ 6 мм/час; Э15 П2 С35 Л50 М8

Ответ:

1. Тяжелая.

2. Тяжелый приступ.

3. 1) Оценить тяжесть состояния – сбор краткого анамнеза, физикальное

обследование, спирометрия, определение газового состава крови, гематокрита.

3) Повторная оценка симптомов. Если есть улучшение: продолжить

4) Повторная оценка симптомов. Если хороший ответ (ОФВ1 или ПСВ

4. Отмена базисной терапии.

5. Комбинированные лекарственные препараты: Симбикорт (будессонид+формотерол) или Серетид (флутиказон+сальметерол).

8. Список литературы по теме занятия.

Обязательная

1. Шабалов, болезни: учебник: в 2 т. / .- СПб.: Питер, 2012

Дополнительная

1. Брезгунов, субфебрилитеты у детей: клиника, этиология, патогенез и лечение / .- М.: МИА, 2008

2. Бычковская, диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей : метод. реком. для студ. по спец. 060103-Педиатрия / , .- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

3. Клинический осмотр ребенка. Схема написания истории болезни по программе Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка : учеб. пособие для самост. работы студ. 3-4 курсов по спец. 060103- Педиатрия / , , [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

4. Курек, по неотложным состояниям у детей / , .- М.: Медлит, 2008

5. Лильин, реабилитология : учеб. пособие / , .- М.: Медкнига, 2008

6. Лечение аллергических болезней у детей / под ред. .- М.: МИА, 2008

7. Медицинские протоколы диагностики и лечения бронхолегочной патологии у детей : метод. рекомендации для студентов по специальности 060103 - Педиатрия / , , [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

8. Организация диспансерного наблюдения детей и подростков на педиатрическом участке : учебное пособие для студ. 6 курса по спец. 060103- педиатрия / сост. , , [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

9. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. / гл. ред. .- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009

10. Руководство для участкового педиатра. Методы обследования здорового и больного ребенка в 2 т.: учеб. пособие для ИПО / , , [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

11. Руководство по практическим умениям педиатра / под ред. .- Ростов н/Д: Феникс, 2010

12. Терещенко, недостаточность у детей : учебно-метод. пособие для студ. 4-6 курса пед. фак-та / , .- Красноярск: тип. КрасГМА, 2008

Электронные ресурсы

1. ЭБС КрасГМУ

2. БД MedArt

3. БД Медицина

4. БД Ebsco

5. БД Электронная энциклопедия лекарств (регистр лекарственных средств)

Методические указания для обучающихся

Домашний очаг

Справочная информация

Техника

Общество

Образование и наука

Мир

Бизнес и финансы