Поручение на зачисление ценных бумаг

Заполняется сотрудником Депозитария

Получено : Регистрационный номер _____________________

Дата ___.___.___г.

Время ___час.___мин.

Ф. И.О. и подпись ответственного исполнителя _______________ / /

м. п.

Дата исполнения поручения ___.___200__г. Подпись________/ /

В Депозитарий АКБ «Легион» (ЗАО)

ПОРУЧЕНИЕ НА ЗАЧИСЛЕНИЕ ЦЕННЫХ БУМАГ

Депонент
(ФИО или полное наименование организации)

владелец счета ДЕПО №

на основании:

___________________________________________________________________________________________________________

(Депозитарного договора; Договора купли-продажи, мены, дарения или иное при переходе прав собственности на ценные бумаги)

поручает Депозитарию зачислить на его счет ДЕПО следующие ценные бумаги:

Наименование ценной бумаги, эмитент: _____________________________________________

Государственный регистрационный номер ценной бумаги:

	Номинал 1 (Одной) ценной бумаги:
Валюта и сумма сделки:
	Количество:

(цифрами и прописью)

_____________________________________________________________________________ штук

Категория (тип): (нужное отметить "+"): q обыкновенные; q привилегированные

Форма выпуска: (нужное отметить "+"): q документарная; q бездокументарная;

	Способ хранения ценных бумаг (для документарной формы):
	(открытый, закрытый)
Ценные бумаги зачисляются со счета №_____________ ,	принадлежащего ____________________
____________________________________ , открытого в	(Наименование ____________________________________

организации) (Наименование Депозитария или Регистратора)

Дата расчетов: «_____» _______________ 200__г.

Депонент гарантирует, что ценные бумаги принадлежат или доверены ему в полном соответствии с действующим Законодательством Российской Федерации и не обременены никакими обязательствами.

Подпись

______________ / /

М. П. "___"____________ 200__г.