Приложение 4

XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»

Москва, 23–27 апреля 2012 г.

Регистрационная карта УЧАСТНИКА

Фамилия

 

Имя

 

Отчество

 

Ученая степень

 

Ученое звание

 

Область практической работы

 

Место работы (указывается полное название организации и подразделения)

 

 

 

Должность

 

 

Адрес для переписки:

 

Индекс

Страна

Область

 

Район

Город

 

Улица

дом

корп.

кв.

 

Телефоны:

служебный

(

)

факс (

)

 

Код

Код

 

домашний

(

)

мобильный

 

Код

E-mail

 

Сведения об оплате регистрационного взноса

 

Вид документа

Сумма

 

П/п, квитанция, почтовый перевод

 

Номер документа

Дата оплаты

 

Плательщик

 

Ф. И.О. физического лица или название организации (компании)

 

Запись в Школы для практикующих врачей

Участники, желающие пройти 16-часовой курс обучения по одной из указанных специальностей, должны сделать отметку в соответствующем квадрате

Кардиология. Пульмонология (междисциплинарная Школа)

Клиническая фармакология

Эндокринология

Педиатрия

Гастроэнтерология

Педиатрия (догоспитальная помощь)

Гепатология

Стоматология (для врачей общей практики)

Химиотерапия и антибиотики

Наркология

Инфекционные болезни

Гематология (клиническая гемостазиология)

Внимание!

Приглашение на Конгресс высылается участникам, приславшим регистрационную карту

до 16 марта 2012 г.