ТРЕБОВАНИЕ КЛИЕНТА №________

о возврате денежных средств

«_____»________________ 20__ г. в АБ «Девон-Кредит» (ОАО)

Клиент: ____________________________________________

Ф. И.О. полностью/Идентификационный код клиента

Договор на брокерское обслуживание № ___/___ от ___.___.______

Прошу списать денежные средства с Лицевого счета: _________________________________________

Денежные средства в сумме (цифрами и прописью): ________________________________________________

______________________________________________________ рублей __________________________ копеек.

ОПЕРАЦИЯ:

1) перечислить по следующим реквизитам:

на счет:_____________________________________________________________________________

в сумме (цифрами и прописью): ___________________________________________________________________

_______________________________________________________ рублей __________________________ копеек

корреспондентский счет:

БИК в

на счет банковской карты: ___________________________________________________________

в сумме (цифрами и прописью): ___________________________________________________________________

_______________________________________________________ рублей __________________________ копеек

корреспондентский счет:

БИК в

2) выдать наличными из кассы Банка: _________________________________________________________

в сумме (цифрами и прописью): ___________________________________________________________________

_______________________________________________________ рублей __________________________ копеек

Клиент:

__________________/ ______________________________ /

для служебных отметок Банка

Дата получения требования "___" _________ 20___ года

Время получения требования ___ час. ____ мин.

«Реквизиты счета проверил»

«Сальдо Лицевого счета позволяет»

Сотрудник, принявший и зарегистрировавший Требование __________________/__________________/

подпись