42-боб. Қорин бўшлиғини дренажлаш

42-боб. Қорин бўшлиғини дренажлаш

Моше Шейн, Рожерс (Moshe Schein · Paul N. Rogers)

Жарроҳнинг малакаси қанчалик номукаммал бўлса, дренаж найчаларга эҳтиёж шунчалик кўп туғилади (William Stewart Halsted, 1852–1922).

42.1-расм. Хижолат чекаётган талаба: “Устоз, у ҳалиям тузалмаяптику?!”

Тажрибали устоз жарроҳ: “Ўзи кўпроқ найча қолдиришимиз керак эди”

Қорин бўшлиғини дренажлаш худди жарроҳлик каби кўҳна тарихга эга. Шунга қарамай, дренажлар доимо қарама-қаршиликлар ҳамда маҳаллий догма манбаи бўлиб келган. Масалан, 100 олдин дренажлаш Robert Lawson Tait (1845–1899) каба дренажлаш ишқибозлари “Агар шубҳа қилсангиз, дренажланг”, деб уқтиришган. Аммо Yates (1905) каби шубҳаомуз олимлар ҳам бўлишганки, улар “Қорин бўшлиғини тўлақонли дренажлаш ҳам физиологик жиҳатдан, ҳам жисмонан мумкин эмас”, дея таъкидлашган. Ундан ташқари, на у ёқлик, на бу ёқлик фикрда бўлган жарроҳлар ҳам бўлишган, масалан, Joseph Price (1853-1911): “Буни жуда қаттиқ ҳимоя қилувчи қизиққонлар ҳам бор, айримлар буни кўпинча инкор қиладилар, бошқа бировлар эса бунга мойиллик билдирадилар, ва ниҳоят, айримлар ўз фикрига эга эмаслар, улар на қарши, на тарафдор фикр ифодалайдилар... буни мантиқий баҳолай олмайдилар”, деб ёзиб қолдирган.

Орадан юз йил ўтди, шу давр ичида оператив жарроҳлик ва қўллаб-қувватловчи даво тасаввур қилиб бўлмас даражада ўғгарди, аммо дренаж масаласидачи? Тунда, қорин бўшлиғининг контаминацияси ёхуд инфекцияси билан шошилинч тартибда операция қилинган беморларнинг қай бирини дренажлаш лозим? Бирламчи ёки операциядан кейинги хўппозларни, қорин бўшлиғига суюқлик йиғилган беморларни тери орқали дренажлаш 49 бобда муҳокама қилинади.

Дренажларнинг таснифи

Жарроҳлар қуйидаги сабабларга кўра қорин бўшлиғини найчалаши мумкин:

Даволаш учун:

- Қорин бўшлиғининг ташхисланган контаминацияси ёки инфекциясини орқага қайтариш, камайтиришни таъминлаш мақсадида (масалан, периаппендикуляр хўппоз, тарқалган нажасли перитонит).

- Ташқарига дренажлашдан ўзга усуллар билан назорат қилиб бўлмайдиган инфекция ўчоғини назорат қилиш учун (масалан, ўн икки бармоқли ичакка қўйилган чоклар етишмовчилигида)

Олдини олиш мақсадида:

- Инфекция қайталанишининг олдини олиш учун (масалан, қолдиқ қон қуйқаларини эвакуация қилиш хўппоз шаклланишининг олдини олишга ёрдам беради, деган мақсадда)

- “Бўлиши мумкин бўлган” ёхуд “кутилаётган” чоклар етишмовчилигини бошқариш мақсадида (масалан, йўғон ичак анастомозларини, ўн икки бармоқли ичакка ёки ўт йўлларига қўйилган чокларни дренажлаш)

- Келиб чиқиши мумкин бўлган асоратлар ҳақида билиб олиш учун (найчадан чиқувчи маҳсуллар операциядан кейинги даврдаги қон кетиш ёки анастомоз етишмовчилиги ҳақида хабар беради, деган ишонч билан)

Аммо, қаттиқ таснифга тўхталишдан олдин масалага умумий жарроҳнинг кўзи билан назар солишга ижозат беринг. Дренажлаш кундалик амалиётда қандай қўлланилмоқда ва қорин бўшлиғидаги операциялардан кейин қай тарзда қўлланилиши керак?

Кундалик амалиёт дегани нима?

Қорин бўшлиғида қилинган шошилинч операцияларда дренажларни қўллаш ҳақида қўл остимиздаги адабиётларда етарли маълумотлар мавжуд эмас. Шунинг учун ҳам биз SURGINET (жарроҳларнинг халқаро жамияти) орқали умумий жарроҳлардан абдоминал дренажлар борасида уларнинг фикрини сўрадик.

Дренажлар қўлланилиши мумкин бўлган умумий ҳолатлар

Савол: гангреноз аппендицит бўйича қилинган аппендэктомиядан сўнг дренаж қолдирасизми? Яъни, оддий ёки флегманоз эмас, айнан гангреноз аппендицит кузатилганда: ўсимта қора рангда, унинг атрофи ёки тосда маълум миқдорда суюқлик (аммо яққол йиринг эмас) бўлганда (28-боб).

Жавоб: Бундай ҳолатда фақат 2% иштирокчилар дренаж қолдирар эканлар.

Савол: Маҳаллий йирингли перит билан асоратланган перфоратив аппендицит бўйича қилинган аппендэктомиядан сўнг дренажлашга эҳтиёж борми? Демак, бу ерда ўсимта тешилган, сиз ўсимтани олиб ташлаб, атрофини қуритасиз. Баъзан чарви ёки ингичка ичаклардан ҳосил бўлган битишмаларни ажратиб, кичкина хўппозни бўшатишингиз мумкин, кичик тосга сўрғични қўйиб, маълум миқдордаги йирингни сўриб олишингиз мумкин. Операцияни очиқ ёки лапароскопик усулда бажарилиши мумкин. (28-боб).

Жавоб: Иштирокчиларнинг 20% гина бундай вазиятда найча қолдиришни маъқул кўрар экан.

Савол: Тарқалган йирингли перитонит билан асоратланган перфоратив аппендицит бўйича қилинган операциядан сўнг дренаж қолдирасизми? Бундай вазиятда ўткир аппендицитнинг асорати яққол бўлиб, барча соҳаларда – тосда, ўнг ёнбош каналида ва ҳатто қорин бўшлиғининг юқори бўлакларида ҳам йиринг кузатилади (28-боб).

Жавоб: Бундай ҳолатда ҳам 80% иштирокчилар дренаж қолдиришмас экан. Аммо бу ерда географик фарқланиш бор. Шимолий ҳамда Лотин Америкасида деярли ҳеч ким дренаждан фойдаланмаса, осиёлик аксарият жарроҳлар қорин бўшлиғини дренажлашади. Бундай фарқланиш жарроҳларнинг диффуз перитонитда дренажлашнинг аҳамиятини турлича баҳолашлари билан боғлиқ (бу ҳақда шу бобнинг кейинроғида баҳс юритилади).

Ўткир аппендицитда дренажлаш (28-бобга ҳам қаранг)

Китобнинг бошқа бобларида бўлгани каби, биз бу ерда ҳам сизни бутун тиббий адабиётда келтирилган ҳамда ўткир аппендицитда қорин бўшлиғини дренажлашга оид бўлган маълумотлар билан бошингизни қотиришни истамаймиз. Аммо мана шундай изланишларни ажойиб тарзда мета-таҳлил қилган Petrowsky et al. (2004) ларнинг хулосасини қисқача эслатиб ўтмоқчи эдик: "дренажлаш операциядан кейинги асоратлар сонини камайтирмаган, аксинча, нажасли оқмалар ривожланишига салбий ҳисса қўшган (нажасли оқмалар фақат дренаж қолдирилган беморларда кузатилган)... аппендицитнинг ҳар қандай кўринишида дренажлардан воз кечиш лозим." Биз ҳам шу фикрдамиз: флегманоз ҳамда гангреноз аппендицит бўйича қилинган аппендэктомиядан сўнг дренаж қолдиришга ҳожат йўқ. Афтидан, жарроҳларнинг аксарияти буни тушуниб етишган. Аммо, маҳаллий йиринг йиғилишига сабаб бўлган тешилган аппендицит масаласига келсак-чи? Адабиёт бундай вазиятларда дренаж қолдиришни маъқуллмаса-да, боз устига, қораласа-да, иштирокчиларимизнинг бешдан бири қорин бўшлиғида найча қолдиришар экан. Шаклланган ёхуд “пучаймаган” хўппоз дренаж қолдириш учун яхшигина кўрсатма бўлиб хизмат қилади, афтидан, кўп жарроҳлар мана шу нуқтаи назардан келиб чиққан ҳолда найча қолдиришса керак. Аммо тешилган аппендицит туфайли келиб чиққан хўппоз ҳеч қачон пучаймасдан қолмайди, унинг деворини бузиб, аппендэктомия қилиб, йирингдан тозалагач, хўппоз бўшлиғи дарров ёндош ичак, тутқич ёхуд чарви билан тўлиб қолади. Демак, инфекция ўчоғини олиб ташлаб, қорин бўшлиғини йирингни тозалагач, қолган ишни қорин парданинг мумтоз ҳимоя механизмига қўйиб беринг, уни қисқа муддатли тизимли антибиотиклар билан қўллаб қувватласангиз, у ёт жисмсиз (яъни, дренажсиз) ҳам бактериялардан қорин бўшлиғини тозалашнинг уддасидан чиқади.

Дренаж қолдиришни оқлаш учун чўлтоқнинг хатарли беркитишни важ қилиб кўрсатиш камида анахронизм ҳисобланади: чўлтоқни ҳар доим (ҳатто қам учрайдиган ўсимтанинг асосидан тешилишида ҳам) чокка ёки тикув жиҳозига кўричакнинг қуйироқдаги деворини қўшиб олиш орқали “бехавотир” тарзда беркитса бўлади. Сўроқда қатнашган иштирокчиларимизнинг деярли тўртдан бири агар аппендицит тарқалган перитонит билан асоратланган бўлса, дренаж қолдиришар экан; биз бу масалани ҳали кейинроқ муҳокама қиламиз, аммо улар универсал қорин бўшлиғи инфекциясида дренаж қолдириш тарафдоларидир. Бундай вазиятда, яъни инфекция ўчоғи устидан назорат ўрнатилгач қорин бўшлиғини дренажлаш – бефойда машғулотдан ўзга нарса эмас.

Савол: очиқ ёки лапароскопик тарзда ўтказилган оғир холецистэктомиядан сўнг дренаж қолдирасизми? Масалан, кескин ўзгаришларга учраган ўткир ҳолециститда бажарилган лапароскопик холецистэктомиядан сўнг. Тўқималарни кесиш осон кечмаган, буларнинг ҳаммаси вақт талаб қилган ҳамда жигардан капилляр қон кетиш билан кечган. Балки, операцияни якунлаш учун очиқ холецистэктомияга ўтишга тўғри келгандир. Сиз ўт пуфаги ёстиқчасида ёхуд жигар остида найча қолдирасизми (20.1-боб)?

Жавоб: Иштирокчиларнинг учдан бири дренаж қолдиришар экан.

Ўткир холецистит бўйича қилинган холецистэктомиядан сўнг қорин бўшлиғини дренажлаш (20.1-боб)

Катта миқдордаги маълумотлар устида ишлаш шуни кўрсатдики, очиқ холецистэктомиядан сўнг оддий дренаж қолдиришнинг ҳеч қандай афзаллиги йўқ экан ва бугунга келиб ўт йўллари жарроҳлигининг ушбу “муқаддас сигири” кўпчилик марказлар томонидан рад этилмоқда. Агар оддий дренажлашнинг очиқ холецистэктомиядан сўнг кераги бўлмаса, уни лапароскопик усулда бажарилган операциядан кейин қолдириш шартми?

Холецистэктомиядан сўнг йиғилиши мумкин бўлган суюқлик, унинг таркибидан қатъий назар – хоҳ сафро бўлсин, хоҳ зардоб ёки қон – ўз-ўзидан қорин парда ёрдамида сўрилиб кетади, бу очиқ холецистэктомия эрасида ультратовуш текширувлари орқали исботлаб берилган. Шунга қарамасдан, йиринг ёки ичак маъсулига қараганда сафрони эвакуация қилишда дренаж самаралироқ экани бор нарса. Шундай қилиб, агар жарроҳ сафро оқишини бартараф қилмаган бўлса ёхуд шу масалада кўнгли тинч бўлмаса, унда дренаж қолдирган маъқулдир. Масалан, субтотал холецистэктомия бажарилганда очиқ пуфак йўли яхшилаб тикилмаса ёки ўт пуфаги ёстиқчасидан сафро оқса (Luschka йўли ўтказиб юборилса) ёки бошқа бирон бир сабаб туфайли сафро оқиши назоратга олинмаса ювилган суюқлик сариқ тусга киради. Демак, аксарият беморларга дренаж қолдиришга ҳожат бўлмайди, аммо сафро оқиши мумкинлиги борасида безовта бўлаётган бўлсангиз, унда дренаж қолдиринг. Дренажларнинг аксариятидан ҳеч вақо чиқмайди. Жуда камдан-кам ҳолларда профилактика мақсадида қолдирилган дренажлар даволаш вазифасини бажариб, мунтазам равишда ва катта миқдорда сафрони чиқариб туради. Бунақа шубҳали кўрсатмалар асосида қолдирилган найчани иложи борича эртароқ олиб ташлаш жуда муҳим. Дастлабки 24 соат ичида қуруқ қолган дренажнинг фойдаси кам бўлади. Howard Kelly (1858–1943) “дренаж бу номукаммал жарроҳликнинг белгисидир”, деган. Бу иборани ўз амалиётингизда исботламанг. Жуда қисқа пуфак йўлига клипса қўяман деб урингандан ёхуд дренажлашга ишонгандан кўра, тезда очиқ усулга ўтиб, пуфак йўлини тикиб боғлаганингиз яхши.

Савол: Чарвидан фойдаланиб, тешилган пептик ярани тикиш операциясидан сўнг дренаж қолдирасизми? Ўн икки бармоқнинг бутунлигини чарвини келтириб тикиш орқали тикладингиз. Дренаж керакми (18-боб)?

Жавоб: 80% иштирокчилар “йўқ”, деб жавоб беришди.

Тешилган пептик ярани оментопексия билан тиккач, дренажлаш масаласи (18-боб)

Тешилган пептик яра бўйича ўтказилган оментопексия операциясидан сўнг қорин бўшлиғини дренажлашга оид масала адабиётда унча ёритилмаган, мавжуд кам сонли мақолаларда ҳам дренажлаш қўллаб-қувватланмайди. Тўғри бажарилган ҳамда текшириб кўрилган чарви билан тампонада қилиш (18-боб) ишончли бўлиши керак. Боз устига, агар етишмовчилик рўй берган тақдирда ҳам қолдирилган найча беморнинг ҳаётини сақлаб қолишда ҳеч қанақа роль ўйнамайди. Етишмовчилик юз бергач дренажга ортиқча ишониш оқибатида беморнинг ҳаётини қутқариб қолишга қаратилган операция кечиктирилади, натижада беморнинг ўлими тезлашади, холос.

Ўн икки бармоқли ичак чокларининг етишмовчилиги ўта жиддий асорат бўлиб, уни фақатгина оддий дренаж ўзи ёрдамида назорат остига олишнинг деярли иложи йўқ. Тирик қолиш имкониятини ошириш учун қайта операция (масалан, Бильрот II бўйича гастрэктомия) ёки ўн икки бармоқли ичак оқмасини бошқариш осонроқ бўлган турга ўтказиш (масалан, гастроеюностомия ва найчали дуоденостомия ёхуд “ўн икки бармоқли ичакни истисно қилиш” – меъданинг пилорик қисмини беркитиб, гастроеюноанастомоз қўйиш) талаб этилади.

Тобора оммалашиб бораётган лапароскопик оментопиксия ҳақида нима дейиш мумкин, бунда дренаж қолдиришга кўрсатмалар ўзгарадими? Оментопексиядан сўнг етишмовчилик жуда камдан-кам ҳолларда келиб чиққани боис, очиқ ҳамда лапароскопик операциялар ўтказилган катта гуруҳлар ўртасида солиштирма таҳлиллар ниҳоятда кам сонли бўлгани туфайли қайси гуруҳда етишмовчилик кўпроқ келиб чиқиши ҳақида бирон бир фикр билдириш мушкул масала. Аммо бизга ўхшаган очиқ усулда операция қилувчи жарроҳлар лапароскопик усулда бажарилган оментопексиядан сўнг келиб чиққан асоратлар ҳақидаги хабарларни ўқиб, огоҳ бўлмоғимиз лозим. Ўқитиш жараёнининг камчиликлари, лапароскопик усулда тикканда чокларнинг таранглигини ҳамда чарвига қўйилган чокларнинг ишончлилигини ҳис қила олмаслик (улар етишмовчиликка кўпроқ мойил бўлади) бундай асоратларга сабаб бўлиши мумкин. Аммо дренаж бостириб келаётган фалокатнинг олдини ола оладими? Биз бунга шубҳа билан қараймиз (18-боб). Агар сиз чарви билан тикишни қандай қилиб тўғри ва бехавотир амалга оширишни билсангиз, дренаж қолдириш ортиқча бўлади. Мабодо лапароскопик таъмирлашни энди ўрганаётган бўлсангиз (пептик яралар сонининг йил сайин камайиб бораётганини эътиборга олсак, моҳирлик чўққисига чиқишингиз даргумон), унда дренаж қолдиришни хоҳлаб қолишингиз турган гап. У сизни етишмовчилик ривожланган тақдирда релапаротомиядан сақлаб қололмайди, аммо асорат ҳақида анча эрта хабар бериши мумкин. Лекин бошқа тарафдан олиб қараганда, кўпинча нотўғри ўрнатиладиган ва тиқилиб қоладиган дренаждан кўра замонавий контрастли текширувлар (КТ воситасида ёки усиз) сизга кўпроқ ахборот бера олади.

Савол: Дивертикулит ёки саратон туфайли тешилган сигмасимон ичакда бажарилган Ҳартман операциясидан сўнг дренаж қолдирасизми? Сигмасимон ичакнинг тешилган дивертикулити ёхуд саратони туфайли колэктомия қилиниб, бирламчи анастомоз қўйилгач дренаж керакми (26-боб)?

Жавоб: Тешилган сигмасимон ичакни шошилинч тарзда кесиб олиб ташлаб, бирламчи анастомоз қўйиш ёки қўймаслик билан кечадиган операцияларга боғлиқ ушбу иккита саволни биргаликда кўриб чиқиш мумкин. Иккала ҳолатда ҳам колэктомия орқали инфекция устидан назорат ўрнатилади. Демак, бундай вазиятда “даволовчи” (қўшилиб келган интраперитонеал инфекцияни даволашга кўмак бериш учун) ва “профилактик” (бўлиши мумкин бўлган чоклар етишмовчилигини назоратга олиш ёки суюқлик йиғилишини олдини олиш мақсадида) дренажлар қолдириш мақсадга мувофиқ бўлар эди. Иштирокчиларнинг деярли учдан икки қисми иккала саволга ҳам “йўқ” деб жавоб беришди.

Ўн икки бармоқли ичак чокларининг етишмовчилиги ўта жиддий асорат бўлиб, уни фақатгина оддий дренаж ўзи ёрдамида назорат остига олишнинг деярли иложи йўқ. Тирик қолиш имкониятини ошириш учун қайта операция (масалан, Бильрот II бўйича гастрэктомия) ёки ўн икки бармоқли ичак оқмасини бошқариш осонроқ бўлган турга ўтказиш (масалан, гастроеюностомия ва найчали дуоденостомия ёхуд “ўн икки бармоқли ичакни истисно қилиш” – меъданинг пилорик қисмини беркитиб, гастроеюноанастомоз қўйиш) талаб этилади.

Анастомоз қўйиш ёки қўймаслик билан бажариладиган чап томонлама шошилинч колэктомиядан сўнг дренаж қолдириш масаласи (26-боб)

Йўғон ичакни резекция қилгач дренажлаш масаласи охирги 30 йил давомида жадал муҳокама қилинмоқда; тарафдорлар чоклар етишмовчилиги рўй берган тақдирда дренаж қайта операциянинг олдини олади, деса, қаршилар аксинча, дренаж анастомоз етишмовчилигига туртки бўлади холос, демоқдалар. Дренажларнинг ҳар қандай афзаллигини инкор қилувчи Petrowsky et al. (2004) нинг мета-таҳлили ҳамда хулосасидан ўзга яхшироқ ишни таклиф қилишнинг иложи ҳам йўқ. Одатда ибораларида жуда эҳтиёткор бўлган Cochrane Review ҳам қолдирилган дренаж йўғон ичаги резекция қилиниб, анастомоз қўйилган беморни асоратлардан сақлаб қолади, дейишга етарли асос йўқ, деб ҳисоблайди.

Дренаж қолдириш тарафдорларининг важлари:

- Биринчидан, йўғон ичак атрофидаги бор бўлган ёки келиб чиқиши мумкин бўлган хўппозни ёки операциядан кейинги секрецияни, қорин бўшлиғи инфекциясини дренажлаш мақсадида. Бундай мақсадда дренаж қўллашнинг бефойдалигини ушбу бобда кўриб чиққан эдик (ўткир аппендицитга қаранг) ва яна қайтаришимизга тўғри келади (кейинги саволга қаранг).

- Иккинчидан, анастомоз етишмовчилигининг таҳдид солиши. Аммо, етишмовчилик хавфи юқори бўлса, шошилинч операция давомида ҳар қанақасига ҳам анастомоз қўймаслик керак. Ундан ташқари, адабиётда таъкидланишича, етишмовчилик ривожланган тақдирда дренаж ёрдам бера олмайди. Дренаж ёлғон бехавотирлик ҳиссини беради, холос.

- Учинчидан, тўғри ичак беркитилишидан сўнг (Ҳартман операцияси) келиб чиқиши мумкин бўлган етишмовчиликни дренажлаш учун. Аммо тўғри ичакнинг соғлом тўқимасига мустаҳкам тикувчи ускуна ёрдамида ёки қўлбола усулда қўйилган чоклар чўлтоқни ишончли қилиб беркитиши лозим. Бошқа томондан, ўзининг сўнги ишларида лидслик John Goligher агар чўлтоқ “жуда қийин” бўладиган бўлса, уни қисман очиқ қолдириш (найча атрофида) лозимлигини ёқлаб чиқмоқда. Ишқилиб, нажас кичик тос бўшлиғидан найча орқали юқорига кўтарилиб чиқади, у фибрин, қуйқа ёхуд нажас билан тиқилиб қолмайди, деб ишониш учун фақатгина патологик оптимист бўлиш керак. Хулоса қилиб шуни айтиш мумкинки, йўғон ичакни шошилинч тарзда кесиб олиб ташлагандан кейин дренаж қолдириш шунчаки вақтни сарфлашдан бошқа нарса эмас!

Савол: Тарқоқ перитонитда қорин бўшлиғида дренаж қолдириш керакми (12-боб)?

Жавоб: Иштирокчиларнинг фақат учдан бири дренаж керак, деб ҳисоблар экан.

Тарқоқ перитонитда дренажлаш (12-боб)

Бундай тоифадаги беморларда дренаж қолдирилган ва қолдирилмаган беморлар ўртасида ҳеч қанақа солиштирма текширувлар ўтказилмаган, чунки инфекция билан шуғулланадаган етакчи жарроҳлар томонидан бундай вазиятда унинг бефойдалиги анча олдин эътироф этилган. Жарроҳлик инфекцияси жамияти томонидан ҳозир ҳам ушбу фикр қуйидагича шаклда маъқулланади:

“Тарқоқ перитонит билан оғриган беморларда дренаж қолдиришдан фойда йўқ. Ушбу беморларда дренажлашга кўрсатма йўқ, қуйидаги учта ҳолат бундан мустасно: (а) перитонеал лаваж мақсадида найча қолдириш; (б) қаттиқ, пучаймаган деворли хўппозни дренажлаш учун найча қолдириш; (в) яққол оқмани назорат қилиш учун найча қолдириш.

Биз эндигина амалиёт бошлаган пайтимизда шишган қорнининг барча чорагидан чиқиб турган кўп сонли найчалари бўлган беморлар бўларди. Ўша дренажлардан бироз эски қон, баъзан бироз йиринг ва лойқа, бадбўй ҳидли суюқлик ажралиб турарди. Сўнг эса бемор “зотилжамдан” ўлиб кетар эди. Биз эса дренажларнинг фойдаси бор, деб аҳмоқ бўлиб ишонардик. Кейинроқ биз дренажларнинг ҳеч қанақа аҳамияти йўқлигини секин-аста тушуниб етдик. Қорин бўшлиғида қолдирилган барча найчалар 24-48 соат ичида ёндош тўқималар билан тўла бекилиб қолади, фақат сафрони чиқариб турган дренажлар бундан мустасно бўлиши мумкин. Агар сиз перитонитда сўрувчи дренаж қолдирсангиз, у деярли ҳеч нарса тортиб олмайди, мабодо пучаймайдиган найча (Penrose найчаси, тарам-тарам найча) қўйсангиз, унда у фақат ўзи ҳосил қилган инфекцияли йўлнигина дренажлайди, холос.

Перитонитда дренаж қолдиришга ягона кўрсатма бўлиб, бошқа йўллар билан назорат қилиб бўлмайдиган инфекция ўчоғи хизмат қилади, масалан, ўн икки бармоқли ичак чокларининг ёки меъда-қизилўнгач анастомозининг етишмовчилиги шулар жумласидандир. Юқорида қайд қилганимиз каби, шаклланган ва пучаймаган хўппозда найча қолдириш масаласига биз шубҳа билан қараймиз. Бундай хўппозлар йирингнинг маълум соҳага тўпланиши бўлиб, айни перитонитнинг бир бўлагидир; у бўшатилгач, қолган перитонит билан бирга даволаниб кетиши керак. Қорин парданинг ҳимоя фаолияти ҳамда антибиотикларга ўз вазифасини бажаришга қўйиб беринг. Хулоса шуки, тарқоқ перитонитда дренаж қолдиришдан маъно йўқ. Қайталанувчи ёхуд турғун қорин бўшлиғи инфекциясида ёки тери орқали дренажлаш (49-боб), ёки қайта операция (52-боб) талаб этилиши мумкин. Бу ерда дренаж ҳеч нарсани ўзгартира олмайди.

Савол: Қайси ҳолларда албатта дренаж қолдирасиз?

Жавоб: Бирор бир илмий нуқтаи назардан асослаб берилмаган бўмасада, ҳар бир тажрибали жарроҳнинг “албатта дренажлаш шарт” бўлган вазиятлари мавжуд.

- Сафро ёки меъда ости бези ширасининг оқиш хавфи юқори бўлиши. Бу биринчи рақамли ва тўғри кўрсатма ҳисобланади. Сафро ва меъда ости бези шираси дренаж орқали яхши ва мутаносиб равишда оқиб чиқади. Билиар ҳамда панкреатик оқишларда қолдирилган дренаж беморнинг ҳаётини сақлаб қолиши ҳам, даволовчи самара кўрсатиши ҳам мумкин.

- Шаклланган, ўзида йиринг тутувчи хўппоз. Бу иккинчи рақамли кўрсатма бўлиб, кўпгина жарроҳлар яхши шаклланган, йиринга тўла хўппозлар дренажланиши лозим, деб ҳисоблашади. Иштирокчиларнинг кўпчилиги пучаймаган хўппозлар ҳамда қалин деворли хўппозлар дренажлашга кўрсатма бўлиб ҳисобланади, деб жавоб беришди, аммо ҳаётда бунақа хўппозларга уларнинг бирортаси дуч келганига унча ишонмаймиз.

- “Ўчоқ назоратга” олинмаган ҳолатлар. Бу учинчи рақамли кўрсатма; сафро оқиши, пешоб оқиши, ингичка ёхуд ўн икки бармоқли ичак оқмасида уларни экстериоризация қилишнинг имкони бўлмаган вазиятларда у ўринлидир.

- Қийин дуоденал чок. Бильрот II операциясидан кейинги “қийин” ёки етишмовчилик ривожланиш хавфи юқори бўлган чўлтоқда профилактика мақсадида найча қолдириш яна бир маънили кўрсатмадир. Ўн икки бармоқли ичакнинг қорин парда орти қисми етишмовчиликка кўпроқ мойил бўлади; демак, мана шу соҳадаги аралашувлардан кейин дренаж қолдириш мақсадга мувофиқ бўлади (масалан, эндоскопик ретроград холангиопанкреатографиядан сўнг келиб чиққан қон кетишни назорат қилиш учун қилинган дуоденотомиядан кейин – 30-боб).

- Ўзга кўрсатмалар. Пешоб оқишида профилактик дренаж қолдириш қизилўнгач чокларини дренажлаш каби, маъқул кўрсатмадир (15-боб). Қон кетишини билиш учун қолдирилган дренаж борасида қуйидаги фикр билдирилган: “Агар сиз операциядан кейинги қон кетишни кузатиш учун дренаждан фойдаланар экансиз, демак, операцияни якунламагансиз”. Қон кетиш ва ажралмалар учун қолдирилган дренажларнинг аксарияти бефойда бўлади ёки улардан жуда кам миқдорда ажралма чиқади; ҳатто катта миқдорда қон кетиш юз берган тақдирда ҳам дренаждан кам ажралма чиқиб, айсбергнинг чўққисини кўрсатади, холос.

Савол: дренажнинг қайси туридан фойдаланасиз?

Жавоб: Иштирокчилар турли хил дренажлардан фойдаланишар экан. Шимолий Америка жарроҳлари кўпинча фаол, сўрғичли дренажлардан (Jackson Pratt – JP дренажлари) фойдалансалар, ўзга юрт жарроҳлари юмалоқ ёки ясси мажҳул (пассив) дренажлардан (Penrose ёки тарам-тарам шаклли) фойдаланишни маъқул кўрадилар. Аммо қайси дренаж афзал?

Энг маъқул дренаж

Ичаклар ҳамда қон томирларда босим туфайли некроз келиб чиқишининг хавфини камайтириш мақсадида барча дренажларнинг юмшоқ ва эластик бўлгани мақсадга мувофиқ. Мажҳул дренажлар капилляр қоидасига кўра, гравитация қонунига кўра ёки босимларнинг ўзаро фарқи асосида ишлайди. Фаол дренажлар сўриш ускунасига уланган бўлади. Мажҳул дренажлар “очиқ тизим” ҳисобланиб, дренаж бўшлиғи орқали бактериялар ичкари тарафга ҳаракат қилиб, қорин бўшлиғининг ифлосланишига олиб келади (“иккала томонга дренажлаш”). Назарий жиҳатдан олиб қаралганда, дренаж учун қилинган тешикни стерил колостомик қопча билан беркитиш очиқ тизимни беркитади, аммо биз бундай ёпиқ тизим 1 кундан ортиқ туриб беришига шубҳа қиламиз. Қориннинг юқори қисмларида нафас олиш вақтида манфий босим пайдо бўлиши сабабли ушбу соҳада қолдирилган мажҳул дренажларнинг фойдаси йўқ, деган фикр баҳсли саналади. Фаол дренажларда манфий босим ҳосил қилингани сабабли улар тўқималар ёки қуйқалар билан тиқилиб қолишга мойил бўлади. Икки бўшлиқли найчалар тиқилиб қолишга анча чидамли бўлади, аммо улар анча қаттиқ бўлганлиги сабабли уларни қорин бўшлиғида узоқ муддатга қолдириш хатарли бўлади. Аёнки, дренаж қанча катта бўлса, унинг тери орқали чиқадиган тешиги ҳам шунча катта бўлади, демак, у шунча самарадор ҳамдир, аммо бундай дренажлар асоратларга кўпроқ мойил саналади.

Аммо, амалда:

- Ясси ва юмшоқ, фаол JP дренаж биз кунлик амалиётимизда ишлатадиган ягона дренаждир, уни кўпроқ қийин холецистэктомиядан сўнг қолдирамиз. Ушбу найчани биз бошқа кўрсатмалар бўйича ҳам, масалан, ўн икки бармоқли ичак чокларининг етишмовчилик хавфи бўлганда ёки меъда ости бези оқмаларида ишлатамиз.

- Агар сиз ўткир перитонитда қоринга дренаж қолдирувчилардан бири бўлсангиз, эсингизда бўлсинки, сизнинг фаол дренажингиз бир неча соат ичида фибрин ва йиринг билан тиқилиб қолади, очиқ мажҳул дренажингиз эса, асосан, бир тарафга ишлайди, яъни, теридаги бактерияларни ичкарига ташувчи бўлади.

- Йўғон ичак анастомозларидан сўнг дренаж қолдирувчиларга саволимиз бор: сиз ҳақиқатдан ҳам қолдирган найчангиз нажас моддаларини ташқарига чиқаради, деб ишонасизми? Шаклланаётган нажас моддасини ташқарига чиқариб туриш учун қорин бўшлиғида тарам-тарам шаклли, жуда катта ўлчамли дренаж қолдиришга, тери ва қорин олд деворида эса, камида икки бармоқ энлигида тешик қилишга тўғри келади. Аммо бу билан биз дренаж ўрнининг чурралари, ичак тутилиши, қон кетиши ва дренаж соҳасида хўппозлар пайдо бўлиши каби асоратлар кузатилган ўтган кунларга қайтган бўлмаймизми?

Дренажлашнинг асоратлар рўйхати 42.1-жадвалда келтирилган. Бу асоратлар ҳақиқатда ҳам бор; тўғри, уларнинг баъзилари кам учрайди, аммо дренажлашга ҳаддан зиёд берилиб кетган кунларда биз ушбу асоратларнинг ҳар бирига дуч келганмиз. Дренажни тўғри ўрнатиш ва назорат қилиш (42.2-жадвалга қаранг) орқали, ундан ҳам яхшиси, дренажлардан воз кечиш йўли билан (кўрсатмалар бўлмаса, албатта) бундай асоратларнинг олдини олиш мумкин бўлади.

Амалиёт борасида минтақалардаги тафовут

Халқаро сўровнома натижаларидан кўриниб турибдики, дренажлаш масаласида минтақавий тафовут яққол кўзга ташланади. Шимолий Америка жарроҳлари аксарият ҳолларда дренажлардан воз кечишга ҳаракат қилсалар, Осиё ва Шарқий Европадаги ҳамкасбларимиз унинг тарафдорлари бўлиб қолмоқдалар. Қорин бўшлиғининг тарқалган инфекциясида ҳамда йўғон ичакнинг шошилинч жарроҳлигида, айниқса, бундай фарқ юзага чиқади. Лекин нега шунақа, нега энди Шимолий ва Жанубий Америка, Ғарбий Европа жарроҳлари дренажга ишонмай қўйишган? Ёндашувдаги ушбу ўзгариш бирданига бўлмаган ҳамда кўпгина омилларга асосланган:

- Жарроҳлик техникасининг мукаммаллашуви, антибактериал воситалар ва радиологик ташхисотнинг ривожланиши шошилинч жарроҳликда ижобий ўзгаришга туртки бўлди. Олдин дренажлар ёрдамида олди олинади ёки аниқланади, деб фараз қилинган асоратларни ҳозирда шифокорлар ўз кўзи билан кўрмоқдалар. Бу эса жарроҳларда бошқача фикр уйғотмоқда: агар керак бўлмаса, дренаж қолдиришдан не наф?

- Компьютер томографияси ҳаммабоп текширув усулига айлангач, жарроҳларда ўзига ишониш ошди. Эндиликда операциядан кейинги сирли қорин бўшлиғи қора қути бўлмай қолди. Энди хўппозни билиш учун бизга дренаж керак эмас; биз уни КТ кўришимиз мумкин.

- Қорин бўшлиғининг аниқ суратини олиш туфайли ривожланган ва УТТ ёки КТ назорат остида бижариладиган тери орқали қорин бўшлиғидаги суюқлик ҳамда хўппозларни дренажлаш техникасининг такомиллашуви ҳам бизга анча ишонч бахшида этди, десак муболаға бўлмайди. Боз устига, ушбу услуб туфайли бизнинг дренажлаш ҳақидаги фикримиз ҳам тубдан ўзгарди, яъни, қорин бўшлиғида йиғилган суюқлик ёхуд хўппозни даволаш учун йўғон дренажларни узоқ муддатга қолдириш шарт эмас экан. Дренажларни парвариш қилиш каби мураккаб маросимлар ҳам ўз-ўзидан йўқолиб бормоқда.

Демак, замонавий жарроҳлар, айтайлик, тешилган аппендицитдан сўнг қайталанувчи ёхуд турғун инфекциянинг олдини олиш ёки даволаш учун дренаж қолдиришга ҳожат йўқ, деб ҳисоблашади. Уларнинг фикрича, беморларнинг аксариятига инфекция ўчоғини назорат қилиш (аппендэктомия) ва антибиотиклар кифоя қилади. Борди-ю, бу амаллар етарли бўлмаса, унда беморга КТ ва рентгенологик назорат остида мақсадли дренажлаш кўрсатма бўлади.

Осиё ва Шарқий Европадаги дренажлаш тарафдорлари нимага асосланишади?

Осиё ва Шарқий Европада дренажлаш тарафдорларининг кўплигининг асосида ушбу ўлкаларда операциядан кейинги даврдаги КТ нинг ҳозирча ҳаммабоп текширувга айланиб улгурмаганлиги ётадими? Балким, жарроҳлар ушбу ўлкаларда қатъий ўрнашиб олган догмадан қутула олмаётгандирлар? Афтидан, шунақа. XX асрнинг 80-йиллар ўртасида, дренажлар масаласи ҳали фаол муҳокама қилинаётган бир пайтда биз дренажлардан воз кечиб бўлгандик. Ўша даврда бизнинг ҳам қўл остимизда КТ йўқ эди. Бугунги кунда жарроҳлар биз ўша вақтдаёқ тушуниб етган нарсани тушуниши керак: КТ биланми, КТ сизми, дренажларнинг аксарияти кераксиз ва, ҳатто, зарарли матоҳдир.

Шу ерда William Stewart Halsted дан иқтибоз келтиришга ижозат бергайсиз: “Дренажларнинг энг яхши дренаж бу воз кечилганидир”.

42.1-жадвал. Қорин бўшлиғи дренажларининг асоратлари

Асоратлар	Асоратлар
Дренаж иситмаси	Ўрнатишдаги муаммолар (фасцияга қўйилган чокларга илиб олиш, шикастлаш ёки тугиб боғлаш)
Дренаж йўлининг инфекцияси	“Йўқотилган” дренаж: найчанинг тўлалигича ёки узилиб, бир қисмининг қорин бўшлиғига кириб кетиши
Дренаж йўлининг чурраси	Соғлом тўқималарнинг контаминацияланиши
Дренаж йўлидан қон кетиши	Оқмаларнинг битишига тўсиқ бўлиши
Ичак тутилиши
Ичак эрозияси
Томирлар эрозияси

42.2-жадвал. Дренажни ўрнатиш ва парваришлаш

Маълум мақсад учун мос келувчи дренажни танланг, умуман айтганда эса, у иложи борича нозик ва юмшоқ бўлиши керак

Дренаж қолдирилиши лозим бўлган соҳага уни яхшилаб ўрнатинг, найчани ортиқча узун қилиб қолдиришдан сақланинг, лекин бироз заҳира бўлиши лозим

Найчани ичак ва томирлардан четроқда жойлаштиринг

Эрозияланишнинг олдини олиш мақсадида дренаж ҳамда ҳаётий муҳим тузилмалар ўртасига чарвини қолдиришга ҳаракат қилинг

Жароҳат инфекциясининг олдини олиш учун дренажни асосий жароҳатдан эмас, терининг бошқа еридан чиқаринг

Дренажни иложи борича энг қисқа масофадан чиқаринг, унинг кўрсатмаси ва вазифасидан келиб чиқиб, мос ҳолатни танланг

Асосий ярани беркитаётганда эҳтиёт бўлинг, дренаж маҳсули билан фасциал чокларни ифлостантирманг

Найчани терига чоклар ва ёпишқоқ ленталар билан маҳкамланг

Парваришлаш

Иложи бўлса, ёпиқ тизимни қўлланг

Дренажга тўқималар тушиб қолмаслиги учун паст босимдан фойдаланинг

Кичик дренажларнинг ўтувчанлигини таъминлаш учун кунига икки марта уларни кам миқдордаги стерил физиологик эритма билан ювиб туринг

Оқма шакллангач (масалан, сафро оқмаси), фаол дренажни оғирлик кучи билан ишлайдиган, стерил қопчали мажҳул дренажга алмаштириш мумкин

Эътибор беринг: дренажнинг учки ички аъзонинг нуқсонига кириб қолмасин, бу нуқсонинг беркилишига тўсқинлик қилади, найчанинг жойлашувини УТТ ёрдамида текшириб туринг

Олиб ташлаш

Дренаж ишламаса ёки унинг профилактик вазифаси тугаса, дренажни иложи борича тезроқ олиб ташлаш муҳим аҳамият касб этади

Узоқ муддат турган дренажларни босқичма-босқич олиб ташлаш лозим, бу билан чуқурдаги дренаж изида хўппоз пайдо бўлишининг олди олинади

Дренажларни олиб ташлаш ёки қисқартириш (танлаб) УТТ ёхуд КТ назорати остида бажарилиши керак

Дренажни қисқартирганда проксимал миграциянинг олдини олиш мақсадида уни қайтадан терига маҳкамлаш лозим

Хулоса

Аксарият мамлакатларнинг абдоминал жарроҳлигида қорин бўшлиғининг контаминацияси ва инфекциясида оддий дренажларни қўллашдан воз кечилган бўлса-да, аммо дунёнинг айрим ўлкаларида ҳамон қўлланилмоқда. Дренажлар жуда танлаб, масалан, қачонки инфекцияни назорат остига олишнинг шундан бошқа йўли қолмаса; катта хавф бўлганда суюқлик йиғилишининг олдини олиш учун (масалан, сафро, пешоб, меъда ости бези шираси); пучаймаган хўппоз бўшлиғи мавжудлигида (жудаям кам учрайди); ёки ўта “нам” юзани қисқа муддатга дренажлаш учун (биз бунақа кўрсатмага шубҳа билан қараймиз) қолдирилиши лозим. Бутун қорин бўшлиғини дренажлашдан маъно йўқ (42.1-расм), ичак анастомозини дренажлаш эса хавфли бўлиши мумкин.

“Ҳар йили Қўшма Штатларда беш миллион дренаж қолдиришига қарамасдан, уларнинг самарадорлиги, кўрсатмаси ва фойдаси баҳсли масала бўлиб қолмоқда.” (J. P. Moss)

Адабиёт

Petrowsky H, Demartines N, Rousson V, Clavien PA. (2004). Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis.

Ann Surg 204:1074–1085.