Акт на скрытые работы по объекту

Приложение N 24

к статье 54 Руководства,

утвержденного Приказом

Заместителя Министра обороны

Российской Федерации

от 01.01.01 г. N 260

АКТ

НА СКРЫТЫЕ РАБОТЫ ПО ОБЪЕКТУ ____________________

(наименование)

ВОЙСКОВОЙ ЧАСТИ __________________

Мы, нижеподписавшиеся - _________________________________________

(должность,

______________________________________, составили настоящий акт в том,

воинское звание, фамилия)

что по объекту ___________________ в период с "___"________________ по

"___"_____ 19__ г. ___________________________________________________

(указать организацию, которая выполняла работы)

______________________________________________________________________

выполнены работы, не поддающиеся техническому осмотру при сдаче его в

эксплуатацию, а именно:

______________________________________________________________________

(указать характер и объем выполненных работ)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Совместным осмотром установлено, что указанные работы выполнены в

соответствии с техническими условиями на ремонтно - строительные

работы с оценкой на __________ и считаются принятыми.

Работы сдал ________________ _______________

(подпись) (фамилия)

Работы принял _______________ _______________

(подпись) (фамилия)

"___"____________ 19__ г.

Приложение 6

к СН 322-74,

утв. Госстроем СССР

от 01.01.2001

АКТ

освидетельствования скрытых работ

по устройству _________________________

__________________________________________________________________

гор. ____________________ "____" _____________ 197 г.

Мы, нижеподписавшиеся ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

произвели осмотр выполненных работ по устройству _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Причем установили:

1. Описание выполненной конструкции ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Вид и качество примененных материалов, конструкций и др.

(соответствуют ГОСТу и техническим условиям) _____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Работы выполнены ______________________________________________

(ссылка на рабочие чертежи, СНиП и т. д.,

__________________________________________________________________

допущенные отступления от них с указанием причин и организаций,

__________________________________________________________________

разрешивших отступления, и т. д.)

__________________________________________________________________

4. Качество выполненных работ ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

На основании изложенного разрешаем производство последующих работ

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Производитель работ:

Представитель технадзора заказчика:

Утверждено

Распоряжением Росавтодора

от 01.01.01 г. N ИС-478-р

Форма Ф-3

АКТ

ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ СКРЫТЫХ РАБОТ

__________________________________________________________________

(наименование работ)

выполненных на ___________________________________________________

(наименование и место расположения объекта)

"___"____________ 2000 г.

Комиссия в составе:

представителя подрядной организации ______________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

представителя технадзора заказчика _______________________________

(фамилия, инициалы, должность)

представителя Службы контроля качества (при ее осуществлении) ____

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

произвела осмотр работ, выполненных ______________________________

__________________________________________________________________

(наименование строительно-монтажной организации)

и составила настоящий АКТ о нижеследующем:

1. К освидетельствованию и приемке предъявлены следующие работы __

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование скрытых работ)

2. Работы выполнены по проектно-сметной документации _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование материалов, конструкций, изделий, No. чертежей и

дата их составления)

3. При выполнении работ применены ________________________________

__________________________________________________________________

(наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой

__________________________________________________________________

на сертификат или другие документы, подтверждающие качество)

4. При выполнении работ отсутствуют (или допущены) отклонения от

проектной документации ___________________________________________

(при наличии отклонений указать, кем

__________________________________________________________________

согласованы, No. чертежей и дата согласования)

5. Дата: начала работ ____________________________________________

окончания работ _________________________________________

6. Приложения 1. _________________________________________________

2. _________________________________________________

3. _________________________________________________

4. _________________________________________________

5. _________________________________________________

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ

Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной

документацией, стандартами, строительными нормами и правилами и

отвечают требованиям их приемки.

На основании изложенного разрешается производство последующих

работ по устройству (монтажу) ____________________________________

(наименование работ и конструкций)

Представитель подрядной

организации ______________________________________________________

(подпись)

Представитель технадзора

заказчика ________________________________________________________

(подпись)

Представитель службы

контроля качества ________________________________________________

(подпись)

Приложение 2

к ВСН 19-89. Правилам

приемки работ при

строительстве и ремонте

автомобильных дорог

Форма А-2

АКТ

ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ СКРЫТЫХ РАБОТ

И ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ПРИЕМКИ ОТВЕТСТВЕННЫХ КОНСТРУКЦИЙ

_____________________________________________________________________________

(наименование работ)

выполненных в _______________________________________________________________

(наименование и место расположения объекта)

"___" ________________ 19__ г.

Комиссия в составе:

представителя строительно-монтажной организации _____________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

представителя технического надзора заказчика ________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

произвела осмотр работ, выполненных _________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование строительно-монтажной организации)

и составила настоящий Акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы __________________

_____________________________________________________________________________

(наименование скрытых работ или ответственных конструкций)

2. Работы выполнены по проектно-сметной документации ___________________

_____________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, N чертежей и дата их составления)

3. При выполнении работ применены ______________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой на

_____________________________________________________________________________

сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)

4. При выполнении работ отсутствуют (или допущены) отклонения

от проектно-сметной документации ____________________________________________

(при наличии отклонений

_____________________________________________________________________________

указывается, кем согласованы, N чертежей и дата согласования)

5. Дата: начала работ __________________________________________________

окончания работ _______________________________________________

Решение комиссии

Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией,

стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их

приемки.

На основании изложенного разрешается производство последующих работ по

устройству (монтажу) ________________________________________________________

(наименование работ и конструкций)

Представитель

технического надзора заказчика ______________________________________________

(подпись)

Представитель

проектной организации _______________________________________________________

(подпись)

Представитель строительной

(ремонтно-строительной) организации _________________________________________

(подпись)

Приложение N 3

к Требованиям к составу

и порядку ведения исполнительной

документации при строительстве,

реконструкции, капитальном ремонте

объектов капитального строительства

и требования, предъявляемые к актам

освидетельствования работ, конструкций,

участков сетей инженерно-технического

обеспечения, утвержденным Приказом

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

от 01.01.01 г. N 1128

(ОБРАЗЕЦ)

Объект капитального строительства ________________________________

__________________________________________________________________

(наименование, почтовый или строительный адрес объекта

капитального строительства)

Застройщик или заказчик __________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые

__________________________________________________________________

реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя,

__________________________________________________________________

отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс -

__________________________________________________________________

для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство _______________________________

(наименование, номер и дата

__________________________________________________________________

выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия,

__________________________________________________________________

имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

__________________________________________________________________

телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ___________

__________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

__________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________

телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для

__________________________________________________________________

физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы, подлежащие

освидетельствованию ______________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые

__________________________________________________________________

реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя,

__________________________________________________________________

отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для

__________________________________________________________________

физических лиц)

АКТ

освидетельствования скрытых работ

N ____________________ "__" ______________ 200_ г.

Представитель застройщика или заказчика __________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа

о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство ________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа

о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам

строительного контроля ___________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа

о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной

документации _____________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа

__________________________________________________________________

о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего

работы, подлежащие освидетельствованию ___________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:

__________________________________________________________________

(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа

__________________________________________________________________

о представительстве)

произвели осмотр работ, выполненных ______________________________

__________________________________________________________________

(наименование лица, осуществляющего строительство, выполнившего

работы)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы ____________

__________________________________________________________________

(наименование скрытых работ)

2. Работы выполнены по проектной документации ____________________

__________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной

__________________________________________________________________

документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела

__________________________________________________________________

проектной документации)

3. При выполнении работ применены ________________________________

(наименование строительных

__________________________________________________________________

материалов (изделий), со ссылкой на сертификаты или другие

__________________________________________________________________

документы, подтверждающие качество)

__________________________________________________________________

4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ

предъявляемым к ним требованиям: _________________________________

__________________________________________________________________

(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз,

__________________________________________________________________

обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ,

__________________________________________________________________

проведенных в процессе строительного контроля)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Даты: начала работ "__" ________________ 200_ г.

окончания работ "__" ________________ 200_ г.

6. Работы выполнены в соответствии с _____________________________

(указываются наименование,

__________________________________________________________________

статьи (пункты) технического регламента (норм и правил), иных

_________________________________________________________________.

нормативных правовых актов, разделы проектной документации)

7. Разрешается производство последующих работ по _________________

__________________________________________________________________

(наименование работ, конструкций, участков сетей

__________________________________________________________________

инженерно-технического обеспечения)

__________________________________________________________________

Дополнительные сведения __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Акт составлен в _______ экземплярах.

Приложения:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Представитель застройщика или заказчика __________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство ________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам

строительного контроля ___________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной

документации _____________________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего

работы, подлежащие освидетельствованию ___________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________

инициалы, подпись)

Представители иных лиц: __________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)