Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)

Форма

________________________________________

(наименование организации (предприятия),

форма собственности, отрасль экономики)

________________________________________

________________________________________

(адрес)

Код ОГРН

НАПРАВЛЕНИЕ на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)

Направляется в ГБУЗ НО «Большеболдинская ЦРБ»

(наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН)

1. Ф. И.О. ________________________________________________________________

2. Дата рождения _________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)

4. Цех, участок____________________________________________________________

5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется___________________________

__________________________________________________________________________

6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется_________________________________________________________

7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них _________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:

8.1. Химические факторы __________________________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня[*], перечислить)

8.2. Физические факторы __________________________________________________

(номер строки, пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

8.3. Биологические факторы ________________________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки) ___________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

9. Профессия (работа) ____________________________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

(должность уполномоченного представителя)	(подпись уполномоченного представителя)	(Ф. И.О.)

ОСМОТРЫ ВРАЧАМИ – СПЕЦИАЛИСТАМИ

№ п/п	№ кабинета	специалист	дата осмотра	заключение	подпись
1		терапевт
2	4	хирург
3	4	ЛОР
4	29	невролог
5	31	офтальмолог
6	18	гинеколог
7	14	психиатр-нарколог
8	21	дерматовенеролог
9
10

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

№ п/п	№ кабинета	вид исследования	дата исследования	результат	подпись
1	2	ФЛГ
2	28	ЭКГ
3	3	общ. ан. крови
4		общ. ан. мочи
5	3	глюкоза крови
6	3	холестерин крови
7		УЗИ м\желез
8	18	мазок на флору, цитологию
9
10
11
12
13
14

[*] Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).