Заказ-наряд

ЗАКАЗ-НАРЯД №______

Клиника____________________________________ Дата приема___________________________

О. _______________________________ Дата примерки_________________________

О. ______________________________ Дата примерки_________________________

Пол: М Ж Класс: Стандарт Премиум Дата сдачи_____________________________

Используемый материал для каркаса: NiCr CoCr Замки: Bredent или другое___________

Наличие гирлянды: Да Нет Кламеры: Круглые гнутые Литые

Используемоя керамическая масса: _____________________ Изоляция: Торус Экзастозы (указат на рисунке)

Поверхность зуба: Блестящая Матовая Армированние: Сеткой Литой каркас Нет

Вид работы _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Дополнительная информация _________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

✄-

Заказ-наряд№_______Клиника________________ Вид работы______________________________

Доктор _____________________подпись_______ ________________________________________

Пациент___________________________________ Дополнительная информация____________________________

Техник______________________подпись_______ ____________________________Цвет:________