Нейрохирургическая помощь больным с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями в условиях
первичного сосудистого отделения.
1,2, 1
1ГБУЗ НО «Павловская центральная районная больница», Нижегородская область, г. Павлово.
2ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13 Автозаводского района», г. Нижний Новгород.
, к. м.н., врач-нейрохирург1,2, тел.: +;
, руководитель первичного сосудистого отделения, зав. неврологическим отделением2, тел.: +.
Ответственный за связь с редакцией:
, тел.: +1-13,
e-mail: sergey. *****@***com
адрес: , кв.1
РЕЗЮМЕ
Цель работы: Оценить возможность оказания нейрохирургической помощи на месте пациентам с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями, находящимся на лечении в первичном сосудистом отделении.
Материалы и методы: За 10 месяцев 2013 г. в Павловской ЦРБ выполнено 10 нейрохирургических вмешательств по поводу нетравматических внутричерепных кровоизлияний.
Результаты: В 8 (80%) случаях в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалась положительная динамика в виде улучшения неврологического статуса, в 2-х (20%) случаях летальный исход.
Заключение: Выполнение оперативных вмешательств при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях больным, тяжесть состояния которых не позволяет транспортировать их из первичного сосудистого отделения в региональный центр, оправдано и позволяет снизить смертность при геморрагическом инсульте.
Ключевые слова: геморрагический инсульт, хирургическое лечение геморрагического инсульта, гематомы гипертонические внутримозговые.
Введение.
В рамках программы по созданию сосудистых центров, начиная с 2010г. в Нижегородской области созданы первичные сосудистые отделения (ПСО) в стационарах Нижнего Новгорода и в центральных районных больницах крупных населённых пунктов Нижегородской области с соответствующим прикреплением смежных районов, а также региональные сосудистые центры (РСЦ) на базе Областной клинической больницы и Городской клинической больницы №13.
Сформированные центры оснащены необходимым оборудованием, в том числе и компьютерными томографами. Широкое внедрение компьютерной томографии существенной упростило и ускорило диагностику нарушений мозгового кровообращения, а также повысило выявляемость нейрохирургической патологии головного мозга.
Больных с сосудистой патологией головного мозга, консультируемых нейрохирургом, условно можно разделить на 4 группы:
1. Выявленная геморрагическая патология головного мозга не требует оперативного вмешательства, может вестись консервативно, при необходимости, КТ-контроль и повторная консультация нейрохирурга. Это, в основном, больные с гипертензивными внутримозговыми гематомами малого объёма.
2. Пациенты с патологией, требующей нейрохирургического вмешательства и находящиеся в удовлетворительном или среднетяжёлом состоянии.(Уровень сознания не ниже глубокого оглушения (более 10 балов по ШКГ), степень тяжести по шкале Hunt-Hess от 1 до 3). Данная категория пациентов переводится в РСЦ для оказания им специализированной медицинской помощи.
3. Больные с выявленной нейрохирургической сосудистой патологией, находящиеся в тяжёлом или крайне тяжёлом состоянии (угнетение сознания до комы (менее 10 балов по ШКГ), степень тяжести по шкале Hunt-Hess 4 или 5). В отношении данной группы избирается, как правило, выжидательная тактика: интенсивная терапия в условиях отделения реанимации, при необходимости, контрольная КТ головного мозга и, при улучшении состояния, повторная консультация нейрохирурга, перевод в региональный центр.
4. Пограничная группа больных. Больные с патологией, требующей нейрохирургического вмешательства, но тяжесть их состояния, обусловленная не только церебральной патологией, но и имеющимися соматическими заболеваниями, а также возрастом, не позволяет их перевести в региональный центр. Причин тому две: 1- транспортировка может существенно ухудшить состояние; 2 - сомнительная вероятность положительного эффекта от возможной операции, высокий риск неоправданного перевода. Речь в данном случае идёт о больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами, находящихся в тяжёлом, но не в безнадёжном состоянии (уровень сознания от глубокого оглушения до умеренной комы, имеется сопутствующая соматическая патология). Следует также отметить, что родственники больных иной раз достаточно активно настаивают на оперативном вмешательстве.
К этой же группе относится и больные с выявленной хронической субдуральной гематомой. В классификации хронических субдуральных гематом, предложенной проф. указывается, что хронические субдуральные гематомы могут быть не только травматического, но и сосудистого генеза. [1,2]
Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области № 000 от 01.01.2001 «Об организации медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Нижегородской области» предусматривает возможность оказания специализированной помощи в условиях ПСО.
Цель работы: Оценить возможность оказания нейрохирургической помощи на месте пациентам с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями, находящимся на лечении в первичном сосудистом отделении.
Материалы и методы.
В условиях Павловской ЦРБ с января 2013 по октябрь 2013 г. выполнено 10 оперативных вмешательств при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях. Этих больных можно охарактеризовать следующим образом: у них одновременно имелись как показания к оперативному лечению, так и относительные противопоказания. За ориентир взяты положения «Рекомендательного протокола по ведению больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами», изданного под редакцией коллектива авторов НИИ скорой помощи им. , НИИ нейрохирургии им. акад. РАМН, НИИ неврологии РАМН, Российского института, нейрохирургии им. проф. . [3,4]
Показания к хирургическому лечению:
· путаменальное и субкортикальное кровоизлияния объемом более
30—40 мл, сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом;
· кровоизлияние в мозжечок объемом более 15 мл,
сопровождающееся дислокацией IV желудочка и/или окклюзионной
гидроцефалией;
· кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой
желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией, при котором показан
вентрикулярный дренаж.
Относительные противопоказания:
· угнетение сознания до состояния комы (оценка по ШКГдо 8 баллов);
· тяжелые соматические заболевания (почечно-печеночная, сердечно-
сосудистая и легочная патология в стадии декомпенсации, коагулопатии,
сепсис).
Характер выполненных оперативных вмешательств:
· 2 больным выполнено наружное вентрикулярное дренирование,
· 5 больным выполнено костно-пластическая трепанация черепа, удаление инсульт-гематомы;
· 1 больной – резекционная трепанация задней черепной ямки, удаление инсульт-гематомы правого полушария мозжечка.
· 1 больная – выполнена резекционная трепанация задней черепной ямки, удаление инсульт-гематомы правого полушария и червя мозжечка + наружное дренирование правого бокового желудочка через задний рог.
· 1 больной – закрытое наружное дренирование хронической субдуральной гематомы.
Ниже представлены клинические примеры оперированных больных.
39 л. Заболел остро, госпитализирован в Павловскую ЦРБ. При поступлении уровень сознания – глубокое оглушение. АД – 220/160, Ps-62. Пациенту выполнена КТ головного мозга: выявлена инсульт-гематома в правом полушарии мозжечка, вызывающая компрессию IV желудочка, признаки аксиальной дислокации. Рис.1а. В день поступления пациенту в экстренном порядке выполнена операция – трепанация задней черепной ямки справа (ретросигмовидный доступ), удаление гематомы правого полушария мозжечка. В послеоперационном периоде положительная динамика в виде восстановления сознания до ясного. На контрольной КТ головного мозга, также положительная динамика. Рис. 1б. Данный клинический пример наглядно показывает, что оперативные вмешательства при инсульт-гематомах, локализующихся в задней черепной ямки, вполне осуществимы в условиях ПСО и позволяют быстро ликвидировать угрозу декомпенсации и смерти пациента от аксиального вклинения.
64г. госпитализирована в сентябре 2013 г. При поступлении выполнена КТ головного мозга, выявлена инсульт-гематома в правой теменной доле головного мозга, вызывающая дислокацию срединных структур влево. (Рис.2) На момент осмотра перед операцией состояние больного тяжёлое, уровень сознания – сопор, глубокий левосторонний гемипарез.
Больному выполнена костно-пластическая трепанация черепа, удаление инсульт-гематомы.. (Рис.3а, б,в) В послеоперационном периоде положительная динамика в виде восстановления сознания до ясного и частичного регресса левостороннего гемипареза. Достигнут удовлетворительный функциональный результат: пациент может самостоятельно вставать, ходить, обслуживать себя.
Следует отметить, что при удалении полушарных гипертензивных внутримозговых гематом во всех случаях выполнялась костно-пластическая трепанация черепа. Предпосылки к сохранению костного лоскута при удалении инсульт-гематомы следующие:
1. Гипертонические внутримозговые гематомы, в отличие от травматических внутримозговых гематом при тяжёлой черепно-мозговой травме, являются локальным поражением головного мозга и не сопровождаются отёком головного мозга после удаления компримирующего субстрата. Соответственно, показаний к декомпрессии головного мозга нет.
2. Небольшой доступ в проекции гематомы с выпиливанием костного лоскута из 4-х, а некоторых случаях из 3-х, фрезевых отверстий с последующим герметичным ушиванием ТМО и укладыванием костного лоскута на место наиболее выгоден косметически и малотравматичен для больных.
3. В литературе не найдено указаний на то, что декомпрессивная трепанация черепа улучшает исходы при оперативном лечении геморрагического инсульта. [6,7,8,9,10]
Трём больным выполнены малоинвазивные оперативные вмешательства: в одном случае – закрытое наружное дренирование хронической субдуральной гематомы, в двух случаях – наружное вентрикулярное дренирование.
54г. госпитализирован в августе 2013. На КТ головного мозга выявлена инсульт-гематома в правой лобной доле с прорывом в желудочковую систему, гемотампонадой желудочков головного мозга и начальные признаки окклюзионной гидроцефалии. (Рис.4) Уровень сознания перед операцией – кома 1 ст. В день поступления пациенту выполнено вентрикулодренирование правого бокового желудочка. В послеоперационном периоде положительная динамика в виде восстановления сознания до оглушения.
Также в сентябре с подозрением на ОНМК в Павловскую ЦРБ был доставлен пациент Г.,75л. у которого на КТ головного мозга выявлено хроническая субдуральная гематома в правой лобно-височно-теменной области, вызывающая дислокацию срединных структур головного мозга влево. (Рис.5а)
Каких-либо указаний на травму головы в анамнезе не было, следов травмы мягких тканей на голове, переломов костей свода черепа также не имелось, что даёт основания установить сосудистый генез выявленной хронической субдуральной гематомы. Неврологически: уровень сознания – умеренное оглушение, левосторонний гемипарез.
Пациенту выполнено закрытое наружное субдуральной гематомы через фрезевое отверстие в правой лобно-теменной области. В неврологическом статусе также положительная динамика: восстановление сознания до ясного, полный регресс правостороннего гемипареза.
На контрольной КТ головного мозга положительная динамика в виде почти полного опорожнения субдуральной гематомы и регресса дислокационного синдрома. (Рис.5б)
Результаты и обсуждение.
В 8 (80%) случаях в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалась положительная динамика в виде улучшения неврологического статуса и частичного регресса очаговых симптомов, в 2-х (20%) случаях летальный исход.
В первом летальном случае, больная с гематомой полушария и червя мозжечка, осложнённого окклюзионной гидроцефалией, имела серьёзную соматическую патологию в виде артериальной гипертензии 3 ст. и ожирения 3 ст. Несмотря на некоторую положительную динамику в неврологическом статусе в послеоперационном периоде, имеющиеся соматические заболевания и развившийся инфаркт миокарда предопределили летальный исход на 40-й день после операции.
Во втором случае, больная несколько лет страдала злокачественной гипертонической болезнью, но какого-либо обследования и систематического лечения не проходила. На момент взятия на операцию состояние больной было крайне тяжёлым, уровень сознания – кома 2 ст., клиника дислокационного синдрома. Прогноз для жизни изначально был неблагоприятен, но с учётом молодого возраста больной, 26л., всё-таки было принято решение об оперативном вмешательстве. Летальный исход наступил на следующий день. По данным аутопсии морфологические признаки длительной гипертонической болезни, рецедива внутримозговой гематомы не было.
Заключение.
Ближайшие результаты оперативных вмешательств: из 10-ти оперированных больных летальный исход был только в 2-х случаях, доказывают возможность и необходимость хирургического вмешательства при геморрагическом инсульте в условиях ПСО даже при тяжёлом состоянии больных и наличии относительных противопоказаний. В некоторых случаях оперативное вмешательство, выполненное в первые сутки от начала заболевания, позволяет устранить угрозу жизни больного и получить хороший функциональный результат.
Следует отметить, что малоинвазивность дренирующих операций оправдывает их выполнение на месте в условиях ПСО, избавляя пациентов, находящихся в тяжёлом состоянии и, как правило, пожилого возраста от рискованной транспортировки в областной центр.
АВТОРЫ:
Врач-нейрохирург, к. м.н.
Зав. ПСО Павловской ЦРБ
ЛИТЕРАТУРА.
1. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. В 3-х т. Т.1 / под ред. , , . – М.: Антидор, 2002. – 631 с.
2. Кравчук, и малоинвазивная хирургия последствия и осложнений черепно-мозговой травмы : дис. … докт. мед. наук : 14.00.28 / . – Москва, 2000. – 299 с.
3. Скворцова инсульт / , – М., 2006. – 160 с.
4. Рекомендательный протокол по ведению больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами / [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. . – 2007. - №2. – С. 3-9.
5. Лебедев, нейрохирургия: руководство для врачей / , . – М., 2000. – 125 с.
6. Анализ различных методов удаления гипертензивных внутримозговых гематом / [и др.] // Российский нейрохирургический журнал им. проф. . – 2009. - №3. – С. 37 – 43.
7. Ткачев, проблемы микрохирургии первичных нетравматических внутримозговых кровоизлияний (обзор литературы) / , // Российский нейрохирургический журнал им. проф. . – 2009. - №3. – С. 87 – 101.
8. Свистов, хирургического лечения больных с первичными внутримозговыми кровоизлияниями / , , // Нейрохирургия. – 2010. - №2. - С. 26-33.
9. Опыт работы регионального сосудистого центра в Алтайском крае / [и др.] // Нейрохирургия. – 2012. - №1. – С. 53-61.
10. Результаты лечения геморрагического инсульта путаменальной локализации по данным краевой клинической больницы г. Красноярска / [и др.] // Нейрохирургия. – 2012. – С. 13-16.
Рис.1а Рис.1б
КТ больного Ч.,39л. Рис.1а – имеется инсульт-гематома в правом полушарии мозжечка, вызывающая сдавление IV желудочка. Рис.1б – контрольная КТ головного мозга: состояние после резекционной трепанации задней черепной ямки справа, удаления инсульт-гематомы.
Рис.2
КТ головного мозга больного Б.,64г. В правой теменной доле головного мозга определяется внутримозговая гематома, вызывающая дислокацию срединных структур вправо. Также, видно фрезевое отверстие в правой височно-теменной области (оперирован по поводу тяжёлой ЧМТ в 1984 г.)
Рис.3а
Интраоперационные фотография. Инсульт-гематома удалена, гемостаз салфеткой, смоченной 3% р-ом перекиси водорода.
Рис.3б
Интраоперационные фотография. ТМО ушита непрерывным швом с одновременным подшиванием к апоневрозу по периметру трепанационного окна с целью профилактики миграции костного лоскута в полость черепа и эпидуральной гематомы в послеоперационном периоде.
Рис.3в
Интраоперационные фотография. Костный лоскут уложен на место.
Рис.4
КТ головного мозга больного Б.,54г. Имеется внутримозговая гематома, локализующаяся в правой лобной доле в области переднего рога правого бокового желудочка с прорывом и гемотампонадой желудочковой системы; признаки окклюзионной гидроцефалии в виде балонообразного расширения боковых желудочков.
Рис.5а Рис.5б
Рис.5а КТ головного мозга пациента Г.,75л. от 5.09.2013. В правой лобно-височно-теменной области имеется хроническая субдуральная гематома.
Рис.5б Контрольная КТ головного мозга больного Г.,75л. от 01.01.2001. Состояние после закрытого наружного дренирования хронической субдуральной гематомы. Положительная динамика в виде почти полного опорожнения геморрагического субстрата и регресса дислокационного синдрома.
