ПОРУЧЕНИЕ

на осуществление операций Попечителем или Оператором счета депо

№ _________

«____» ____________ 20___ г. Уникальный код Клиента

Клиент _______________________________________________________________________________________________ на основании Соглашения № ________________ от «___» ______________ 20___ г., поручает КБ «ЛОКО-Банк» (ЗАО) как Попечителю (Оператору) осуществить следующие действия по счету депо № _________________________________,

Раздел счета депо ______________________________, Учетный счет по ценным бумагам ___________________________

Тип поручения* ____________________________________ Тип операции** ____________________________________

Параметры ценных бумаг:

Наименование эмитента, вид, выпуск и государственный регистрационный номер ценных бумаг

Номинал одной ценной бумаги

Валюта номинала ценных бумаг

Количество

ценных бумаг (шт.)

Данные о переводе ценных бумаг:

Наименование депозитария / регистратора

Номер счета депо / лицевого счета в реестре

Наименование владельца счета депо / зарегистрированного лица в реестре

Номер и дата договора между контрагентом и номинальным держателем

Расходы по операции списать со счета №***: ______________________________________________________________

Дополнительные инструкции для Банка __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________ _________________________________ /___________________________________/

(Должность руководителя организации) (Подпись) (Ф. И.О.)

* Указывается тип поручения: инвентарный, либо информационный;

** При инвентарных поручениях указываются следующие типы операций: зачисление, списание, перевод, перевод внутри счета депо, перемещение. При информационных поручениях: получение выписки по состоянию на определенную дату, получение выписки за период;

*** Указывается номер лицевого счета, с которого Клиент поручает Банку осуществить списание расходов, связанных с осуществлением перевода ценных бумаг.

Для служебных отметок Банка:

Перфорационный номер ______________________ Дата приема поручения: «________» _____________________________ 20______ г.

Время приема поручения _________________ час. ________________ мин.

Ответственный сотрудник, принявший заявление ___________________________ / _____________________________________ /