Место для фотографии
 
Камчатка-Псков 2014

. Полных лет № смены

Ф. И.О.

________________________________________________________

№ свидетельства о рождении / паспорта

Серия №

Дата рождения

Число Месяц Год

Место жительства

(Фактическое)

Город _____________________ ул. ________________________

д. корп. кв.

Электронный адрес

дом. телефон:

Состояние здоровья

□ нормальное здоровье; □ ослабленное здоровье;

□ есть хронические заболевания и особенности здоровья:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

□ есть аллергические реакции (указать какие именно) ___________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Перечень лекарственных препаратов, передаваемых ребенку, а также особенности приема и лечения хронических заболеваний_______________________________

_______________________________________________________________

Ограничения на занятия спортом: □ да □ нет (если есть, то какие)

Трудности в общении

Со сверстниками: □ да □ нет □ иногда

Со взрослыми: □ да □ нет □ иногда

Интересы и хобби

Доставка до лагеря

□ самостоятельно (указать дату прибытия) □ с группой

Что бы Вы хотели добавить о своем ребенке

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Сведения о родителях / или ответственных

лицах

Мама _____________________________________________________

Мобильный тел.________________________

Место работы _______________________________________________

Должность __________________________________________________

Папа ______________________________________________________

Мобильный тел.______________________

Место работы _______________________________________________

Должность

Откуда узнали о нашем лагере

□ – через Интернет _____________ □ – от друзей/знакомых

□ – городская реклама □ – другое

Подпись родителей ____________________________________________________________ (расшифровать)

Дата заполнения ______________