Актуальность проблемы

Актуальность проблемы. Острый аппендицит (ОА)– одно из наиболее часто встречающихся в хирургической практике заболеваний. Число больных острым аппендицитом в хирургических стационарах общего профиля составляет до 20-50% от всех пациентов, а количество аппендэктомий по отношению к другим неотложным операциям достигает 20-50% (, 2009). Частота осложнений острого аппендицита составляет 9,3-14,7% (, 2008). Летальность у больных острым аппендицитом составляет по данным разных авторов от 0,1% до 15% (Pooley J., Patric S.,-2010). От осложнений, развившихся у больных ОА, в Российской Федерации ежегодно умирает 3 – 3,5 тыс. человек (, 2005) Вот почему проблема лечения осложнений острого аппендицита остается актуальной до сегодняшних дней.

В настоящее время видеолапароскопическая аппендэктомия (ВА) является операцией выбора при неосложненном остром аппендиците. Такие осложнения, как периаппендикулярный абсцесс, инфильтрат и распространенный неотграниченный перитонит являются относительными противопоказаниями для выполнения видеолапароскопического вмешательства. В данной работе обобщен опыт выполнения видеолапароскопических аппендэктомий при этих тяжелых осложнениях острого аппендицита.

Материалы и методы. В хирургических отделениях КГБУЗ «Городская больница №1, г. Барнаул» за последние 8 лет (с 2004 по 2012 г. г.) выполнено 10119 операций при ОА. Из них 8,4%) составили ВА. За последний (2012) год доля ВА в структуре всех операций при ОА составила 94%. Возраст больных варьировал от 12 до 87 лет. Осложненные формы ОА встретились у 1,3%) пациентов. ВА выполнена ,1%) больным этой группы. Из них при периаппендикулярном инфильтрате ,6%), при неотграниченном перитоните – у ,5%), при периаппендикулярном абсцессе – у ,9%).

Основная методика. Операцию обычно выполняем из 3 лапаропортов. Параумбиликально по верхней полуокружности пупа вводим 10мм троакар для оптики. Затем устанавливаем 5мм троакар в мезогастрии справа, с помощью которого выполняем полноценную панорамную и прицельную ревизию брюшной полости, второй 10мм лапаропорт в надлобковой области по средней линии. При необходимости вводим дополнительный 5мм лапаропорт в левой половине брюшной стенки для ретрактора. При наличии выпота в брюшной полости выполняем первичную санацию. Инфильтрат в правой подвздошной области разделяем «тупо», без применения коагуляции. В случае вскрытия абсцесса берем посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, тщательно санируем его полость. Выделяем аппендикс. Брыжейку коагулируем в зоне наименьших инфильтративных изменений диссектором с последующим рассечением основного ствола и мелких ветвей тем же диссектором в режиме «резание». Аппендэктомию выполняем лигатурным способом петлей Редера. Отросток отсекаем на расстоянии 5мм от лигатуры с последующей тщательной коагуляцией его слизистой. Макропрепарат удаляется из брюшной полости в зависимости от его размеров через 10мм или 20мм троакар в надлобковой области.

Особое внимание уделяется окончательной санации брюшной полости. Многократно тщательно омывается правая подвздошная ямка, область малого таза раствором антисептика. Обязательно удаление всего экссудата из-под правого купола диафрагмы, который мы обнаруживали при ВА в 70% случаев.

Операция заканчивается обязательным дренированием брюшной полости. При аппендикулярном абсцессе устанавливаем дренажи в полость абсцесса через контрапертуру в правой подвздошной области. При неотграниченном перитоните дренажи устанавливаем через лапаропорты с обязательным дренированием малого таза и правого бокового канала. При наличии воспалительных изменений в левой половине брюшной полости устанавливаем дополнительный дренаж в левой подвздошной области.

Результаты. Конверсия потребовалась в 8(1,3%) случаях – при выявлении распространенного запущенного фибринозно-гнойного перитонита, невозможности выделить аппендикс. У 24 (3,9%) пациентов выполнены программируемые санационные ревидеолапароскопии через 24-48 часов. Послеоперационные осложнения отмечены у 15 (2,4%) больных. Они включали в себя: кровотечение в брюшную полость из прокола передней брюшной стенки – 1, кровотечение из культи брыжейки – 3, абсцесс правой подвздошной ямки – 5, гематома передней брюшной стенки - 2, поддиафрагмальный абсцесс справа - 4. Все осложнения устранены видеолапароскопически, больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Средний койко-день в группе больных, оперированных при осложненных формах ОА видеолапароскопически, составил 9,6±0,6, в то время как у пациентов, оперированных открытым способом – 14,2±0,7. Случаев послеоперационной летальности у больных данной категории не было.

Выводы. Таким образом: мы считаем при осложненных формах острого аппендицита возможно использовать видеолапароскопический доступ. Это позволяет сократить пребывание больного в стационаре на 32,4%, уменьшить количество послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность.