МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТ НОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
«ДЕТСКАЯ ОБЛАСТНАЯ БОЛЬНИЦА
КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ»
Приложение
Утв. Минздравом Федерального
медико-биологического агентства
от 01.01.01 г. № 88
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я, ___________________________________________________________________________
(фамилия. имя, отчество – полностью)……………………………………………………………………
______________________________________года рождения, проживающий (ая) по адресу:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Этот раздел бланка заполняется только для лиц, не достигших 15 лет, или недееспособных граждан:
Я,____________________________паспорт:__________________________________выдан:
_____________________________________________________________________________
Ф. И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения_________________
____________________________________________________________________________________
поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) госпитализирован
(госпитализирована) в отделение
_____________________________________________________________________________________
(указать название или профиль отделения)
_______________________________________________________________________________________________________
(дата госпитализации)………………………………………………
_______________________________________________________________________________________________________
(подпись и расшифровка подписи)
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Я отказываюсь от проведения указанных в п.1 операций, исследований, медицинских вмешательств.
Мне разъяснены возможные последствия отказа, вероятное течение заболевания и прогноз.
Подпись законного представителя ребенка________________________________________________
«_____» _______________________20____г.
Подпись врача _______________________________________________________________________
«_____» _______________________20____г.
