Государственное казенное учреждение «Центр социальной поддержки Сахалинской области»
от _________________________________________
__________________________________________, действующего как законный представитель несовершеннолетнего (их) (ФИО несовершеннолетнего (их)
зарегистрированного(-ой) по адресу:
___________________________________________
___________________________________________
дата рождения ______________________________
паспорт серия ___________ № ________________
выдан (когда и кем) _________________________
__________________________________________
дом./раб. телефон ___________________________
на основании (Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия законного представителя)
Согласие на обработку персональных данных
1. Настоящим подтверждаю согласие на обработку Государственным казенным учреждением «Центр социальной поддержки Сахалинской области» персональных данных моего несовершеннолетнего (сына, дочери) _________________________________________________________, _______________г. р
Ф. И.О . ребенка дата рождения
паспорт (свидетельство о рождении) серия _____________ № ________________________
выдан(о) (когда и кем) «_ __»____________________________________________________
зарегистрированного (-ой) по адресу: _____________________________________________
______________________________________________________________________________
в том числе в автоматизированном режиме, в целях предоставления ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием детей до 3-х лет.
2. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное положение, состав семьи, биометрические данные (фотография).
3. Подтверждаю согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием детей до 3-х лет.
4. Согласие действует с даты заполнения настоящего заявления и до даты его отзыва. Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления письменного уведомления не ранее окончания срока получения ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием детей до 3-х лет. Отзыв не будет иметь обратной силы в отношении персональных данных, прошедших обработку до вступления в силу такого отзыва.
5. В подтверждение вышеизложенного нижеподписавшийся заявитель подтверждает свое согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с положениями Федерального закона от 01.01.2001 «О персональных данных».
______________ _________________ (ФИО) дата "____" ________________ 20____ г.
