Луганский государственный медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Луганск – 1996
Задачи
для самоконтроля
1. При определении угла альфа выявлена его величина в 15°; переходная зона смещения в отведении V2.
Определить положение ЭОС. О гипертрофии какого желудочка сердца идет речь?
2. На ЭКГ зарегистрированы высокие зубцы RIII, AVF и глубокие зубцы SI, AVL, причем RIII < RII < RI.
Сумма амплитуд зубцов QRS= 0в отведении I. Определить, под каким углом альфа расположена ЭОС и ее положение.
3. На ЭКГ зарегистрированы высокие зубцы RI, AVL и глубокие зубцы SIII, AVF, причем RI < RII < RIII.
Угол альфа составляет (- 60°).
Определить положение ЭОС.
Таблица 6
Определение электрической позиции сердца по Вильсону
№ п/п | Электрическая позиция | Признаки |
1. | Горизонтальная | Высокий R в AVL и V6 Глубокий S в AVF и V1 |
2. | Вертикальная | Высокий R в AVF и V6 Глубокий S в AVL и V1 |
3. | Полугоризонтальная | Высокий R в AVL и V6 Вольтаж QRS в AVF снижен |
4. | Полувертикальная | Высокий R в AVF и V6 Вольтаж QRS в AVL снижен |
5. | Промежуточная | Высота и форма QRS в AVL и в AVF и V6 одинаковые |
6. | Неопределенная | В AVL и AVF, V1 и V6 QRS не похожи друг на друга |
Луганский государственный медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Методические рекомендации
Принцип расчета показателей электрокардиограммы
Составили : доцент
доцент
Луганск – 1996
Таблица 5
Число сердечных сокращений (ЧСС) в зависимости от длительности интервала R-R
Длительность интервала R-R, сек | ЧСС в минуту | Длительность интервала R-R, сек | ЧСС в минуту |
1,50 | 40 | 0,85 | 70 |
1,40 | 43 | 0,80 | 75 |
1,30 | 46 | 0,75 | 80 |
1,25 | 48 | 0,70 | 82 |
1,20 | 50 | 0,65 | 86 |
1,15 | 52 | 0,60 | 100 |
1,10 | 54 | 0,55 | 109 |
1,05 | 57 | 0,50 | 120 |
1,00 | 60 | 0,45 | 133 |
0,95 | 63 | 0,40 | 150 |
0,90 | 66 | 0,35 | 172 |
Методические рекомендации для
самоподготовки студентов лечебного
факультета составили доцент
и доцент
(кафедра пропедевтики внутренних
болезней) ЛГМУ.
А Н Н О Т А Ц И Я
В методических рекомендациях изложены характеристика анализ электрокардиографической кривой, методика расчета электрокардиограммы, объясняется, как пользоваться таблицами для определения отклонения электрической оси сердца и систолического показателя.
Это дает возможность студенту самостоятельно проводить расчет показателей электрокардиограммы в процессе подготовки к занятиям.
Кроме того, эти методические указания будут полезны и для работников кабинета функциональной диагностики, так как в них приведены таблицы расчета ритма сердечной деятельности, угла отклонения электрической оси сердца и систолического показателя электрической позиции сердца по Вильсону.
Рецензент: , д. м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 1 ЛГМУ.
1
Источником возбуждения сердечной мышцы является синусовый узел. Возбуждение сопровождается нарушением равновесия натрия и калия, что приводит к исчезновению поляризации клеточной мембраны (деполяризации). С минусового узла возбуждение распространяется на предсердие, далее охватывает атриовентрикулярное соединение, перегородку желудочков, правый и левый желудочки. После полного возбуждения желудочков происходит обратное движение ионов – восстановление поляризации мембран (деполяризация).
Весь ход возбуждения, кроме возникновения возбуждени в самом синусовом узле и его восстановление у здорового человека, регистрируется на электрокардиограмме в строгой последовательности и характеризуется соответствующими каждому отделу сердца зубцами, комплексами, интервалами и сегментами (рис. 1).
На нормальной кардиограмме различают следующие зубцы, комплексы, интервалы и сегменты.
Зубцы: P, R, T, U – положительные (направлены вверх)
Q, S – отрицательные (направлены вниз).
Интервалы: P – Q – от начала зубца P до начала зубца Q.
R – R – от вершины зубца R одного комплекса до вершины зубца R
другого комплекса.
T – P – от конца зубца T до начала зубца P.
S – T – о т конца зубца S до начала зубца T.
Предсердный комплекс в основном состоит из зубца Р.
Желудочковый комплекс (QRST) состоит из начальной части (QRS), промежуточной (S-T) и конечной (зубец Т).
Длительность (продолжительность) зубцов, комплексов и интервалов вычисляется измерением расстояния от начала (зубца, комплекса, интервала) до его конца по количеству делений диаграммной ленты, на которой произведена запись. Затем количество делений умножается на цену деления, зависящую от скорости записи ЭКГ. Современные электрокардиографы чаще регистрируют ЭКГ при скорости 50 мм в секунду и один миллиметр деления соответствует 0,02 секунды. Высота зубцов (Р, R, T) и глубина (Q и S) измеряются в миллиметрах и милливольтах из расчета 1 мВ = 10 мм.
2
Зубец Р возникает в результате возбуждения предсердий. Восходящий отрезок зубца соответствует, в основном, возбуждению правого предсердия, нисходящий – левого. Длительность (ширина) зубца равна 0,06-01 секунды, высота – 0,5 -2,5 мм. Интервал Р – Q соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков. В норме продолжительность интервала Р – Q варьирует от 0,12 до 0,2 секунды и зависит от частоты сердечных сокращений и возраста пациента.
Зубец Q по времени соответствует возбуждению внутренней поверхности желудочков, межжелудочковой перегородки, правой сосочковой мышцы, верхушки обоих желудочков, основания правого желудочка. Зубец Q в норме может отсутствовать или колебаться в пределах 1-3 мм и не должен быть больше ¼ высоты зубца R в соответствующем отведении. Степень выраженности зубца Q в стандартных отведениях зависит от положения электрической оси сердца. Длительность (ширина) зубца Q в норме не превышает 0,03 секунды.
Зубец R соответствует постепенному возбуждению поверхности обоих желудочков и основания левого желудочка. В норме наибольшая амплитуда зубца R наблюдается в отведениях V3, V4. В отведениях V1, реже V1, V2 зубец R может отсутствовать, амплитуда его постепенно увеличивается в последующих отведениях.
Зубец S отражает окончание периода возбуждения обоих желудочков. В норме наибольшая амплитуда зубца S отмечается в отведениях V1,2,3. В отведениях У1,2 отсутствие зубца S – патологический признак, в остальных отведениях он может отсутствовать. Ширина зубца S не превышает 0,04 секунды.
Зубцы Q, R и S являются начальной стадией желудочкового комплекса (QRST), который соответствует времени, в течение которого волна возбуждения постепенно охватывает мускулатуру обоих желудочков. Продолжительность комплекса QRS определяется от начала зубца Q до конца зубца S и в норме колеблется от 0,06 до 0,10 секунды.
Интервал S – Т – горизонтальная или слегка наклонная линия. В этот период в сердце бывает разность потенциалов, так как возбуждением охвачены все волокна сократительного миокарда. Имеет большое значение уровень интервала S – Т. Он должен регистрироваться на уровне интервала Т-Р или, как его называют, изолинии. Если интервал является как бы условным продолжением интервала Т-Р по уровню записи (не ниже и не выше), то говорят, что интервал S – Т «изоэлектричен», то есть находится на уровне изолинии.
Зубец Т записывается в период, когда возбуждение в желудочках постепенно прекращается и появляется разность потенциалов, так как не все
3
волокна мускулатуры возвращаются в состояние покоя одновременно. Зубец Т соответствует фазе реполяризации миокарда. Величина зубца Т в норме колеблется от 1,5 до 5 мм и составляет 1/2, 1/3 зубца R. Наибольшая амплитуда зубца Т отмечается в отведениях V2,3,4.
Весь период, во время которого желудочки находятся в состоянии возбуждения (период деполяризации и реполяризации QRST), называется электрической систолой желудочков. После зубца Т в некоторых случаях регистрируется зубец U. Происхождение его до сих пор окончательно не выяснено. Есть основание считать, что он обусловлен реполяризацией волокон проводящей системы. Некоторые авторы появлению на ЭКГ зубца U придают патологическое значение. Интервал Т-Р характеризует состояние «покоя» как электрического, так и механического, при этом гальванометр регистрирует нулевую линию. Этот интервал (изолиния), как было указано выше, служит ориентиром для определения уровня интервала S - T. Данные показателей электрокардиограммы вносятся в отдельный бланк (стр. 9). Проследим за методикой расчетов отдельных показателей в последовательности, представленной на этом бланке.
Интервал R – R соответствует времени одного полного сердечного цикла. Рассчитывают его по количеству делений от вершины зубца R одного комплекса до вершины R другого, затем умножают на цену деления. Например, при количестве делений 40 и цене деления 0,02 сек. интервал R – R равен 0,02 х 40 = 0,80 сек. Если один сердечный цикл совершается за 0,8 сек., то не трудно вычислить частоту сердечнх сокращений в одну минуту. Для этого необходимо разделить 60 секунд (1 минуту) на продолжительность одного цикла (0,8), что соответствует 75 сердечным сокращениям в 1 минуту.
Для упрощения расчетов ЧСС существует специальная таблица (таблица № 5). Для этого тужно сосчитать количество делений от вершины зубца R одного сердечного цикла до другого. В нашей таблице указано количество делений при цене в 0,02 сек. Напротив найденного количества делений находят соответствующие значения длительности интервала R – R в секундах частоту в 1 минуту (ЧСС) и продолжительность электрической систолы желудочков (QRST) в норме у мужчин и женщин при данной частоте сердечных сокращений. В нашем случае 40 делений по 0,02 сек. (вторая колонка) соответствует 0,80 сек. Продолжительности электрической систолы и ЧСС 75 в 1 минуту.
Интервал Р – Q рассчитывают путем подсчета количества делений ЭКГ от начала зубца Р до начала зубца Q и умножают на соответствующую цену деления. Таким же образом проводится расчет комплекса QRS (от начала зубца Q до конца зубца S (интервал QRST) от начала зубца Q до конца зубца Т (с умножением на цену деления).
При расчете электрокардиограмм имеет значение определение систолического показателя, который представляет собой процентное отношение электрической систолы желудочков (QRST) ко всему сердечному циклу (R - R) и и диастолой. Это взаимоотношение можно представить формулой: СП = QRST х 100%.
R - R
Рис. 5. Схематическое изображение угла α
Рис. 6. Диаграмма для определения угла α
отображает взаимоотношение между электрической систолой и диастолой. Это взаимоотношение можно представить формулой: СП = QRST х 100%.
R - R
Увеличение систолического показателя при одной и той же ЧСС может произойти за счет удлинения электрической систолы и укорочения диастолы, что может неблагоприятно сказаться на состоянии сократительной функции миокарда.
На практике для вычисления систолического показателя пользуются таблицей (табл. № 4). По соответствующей, предварительно рассчитанной ЧСС и показателю электрической систолы желудочков в секунду (QRST) находят на пересечении значение систолического показателя в процентах. Норма для мужчин и женщин при этой ЧСС обведена соответственно кругом и квадратом. Например, при ЧСС 80 в 1 минуту и значении QRST – 0,38 сек. Находим на пересечении в таблице систолический показатель – 52%. Норма систолического показателя для мужчин соответствует – 42%. Увеличение СП сверх нормы более, чем на 5% является патологией и может указывать на снижение сократительной функции миокарда.
Электрическая ось сердца (ЭОС) – это вектор, указывающий приобладющее направление электродвижущей силы во время деполяризации желудочков (рис. 2). Для расчета положения ЭОС определяют направление комплексов QRS в I и III стандартных отведениях. Как известно, комплекс QRS имеет два зубца отрицательных (Q и S) и один положительный (R). Для того, чтобы рассчитать направление комплекса QRS, необходимо измерить в миллиметрах глубину зубцов Q и S и высоту зубца R. Измерение производиттся от изолинии. Значение зубца R записывается со знаком плюс, а Q и S со знаком минус. Алгебраическая сумма значений всех трех зубцов и определяет направление комплекса.
Пример: в I отведении зубец R = +12 мм, Q= -2 мм, S= -4 мм. Алгебраическая сумма: +12+(-2)+(-4)= +6. Комплекс QRS в I отведении направлен вверх.
В III отведении зубец R = +6 мм, Q= 0 мм, S= -11 мм. Алгебраическая сумма: +6+0+(-11)= -5. Комплекс QRS в III отведении направлен вниз.
Отчетливое направление комплекса QRS в I отведении вверх, а в III – вниз указывает на отклонение электрической оси сердца влево (рис.3).
При выраженном направлении комплекса QRS в I отведении вниз, а в III – вверх указывает на отклонение электрической оси сердца вправо (рис.4). На нормальной электрокардиограмме комплексы QRS в I и III отведениях направлены вверх.
Так определяют направление электрической оси сердца по форме комплексов QRS в I и III стандартных отведениях. Однако, это не всегда точно и не учитывает промежуточные направления электрической оси сердца (горизонтальное и вертикальное). Для более точного определения направления ЭОС вычисляют угол α, который образуется при пересечении электрической оси сердца с условной горизонтальной линией I стандартного отведения (рис. 5). Для этого пользуются специальными таблицами (таблица № 1, 2, 3). В таблицах по вертикали приведены данные направления комплексов QRS в I отведении, а по горизонтали в III отведении с указанием соответствующего знака. На пересечении находим значение угла α в градусах. В нашем случае, приведенном выше, необходимо пользоваться таблицей № 1. В вертикальной колонке находим значение направления комплекса QRS в I отведении (+6 мм), а в горизонтальной - в III отведении (- 5 мм) и на пересечении находим находим значение угла α, который равен = - 19°.
Направление электрической оси сердца в зависимости от значений угла α приведены на рисунке №6 (диаграмма Дьеда). При значении угла от 20° до 70° ЭОС считается нормальной, от 0° до 20° - горизонтальной, от +70° до 90° - вертикальной, от 0° до -90° - отклонение ЭОС влево, больше +90° - отклонение вправо. В приведенном примере электрокардиограмма «по форме» и по значению угла α соответствует «левограмме».
Если алгебраическая сумма комплекса QRS в I отведении равна 0, то направление электрической оси сердца всегда равно +90°, независимо от величины положительного отклонения комплекса QRS в III отведении.
Если же алгебраическая сумма комплекса QRS в в III отведении равна 0, то направление электрической оси сердца всегда равно +30°, независимо от величины положительного отклонения комплекса QRS в I отведении.
При анализе ЭКГ также необходимо учитывать «электрическую позицию сердца». Хотя термин «электрическая позиция сердца» неадекватен понятию «анатомическое положение», однако изменение анатомического положения сердца приводит к изменению направления пространственного результирующего вектора QRS. Поэтому изменение анатомического положения сердца влечет за собой нарушение пространственной ориентации петли QRS. Это, в свою очередь, изменяет проекцию петли QRS во фронтальной плоскости, а следовательно и форму комплекса QRS в стандартных отведениях.
При наличии выраженных дистрофических или склеротических изменений миокарда преимущественно в одном из желудочков характерно преобладание электрической активности другого независимо от вида гипертрофии. Так, при гипертрофии левого желудочка и левограмме может выявляться вертикальная электрическая позиция, если правый желудочек электрически активнее левого за счет выраженного в нем кардиосклероза.
В зависимости от поворотов сердца вокруг трех анатомических осей изменяется ориентация желудочков по отношению к передней поверхности грудной клетки и к конечностям. Вследствие этого происходит различное распределение потенциалов в униполярных грудных отведениях и в отведениях от конечностей.
Сопоставление этих отведений дает возможность определить «электрическую позицию сердца».
Рис. 4. Отклонение электрической оси сердца вправо.
Рис. 3. Отклонение электрической оси сердца влево
Приложение
Рис. 1. Схема нормальной электрокардиограммы
Рис. 2. Электрическая ось сердца здорового человека
Сопоставление этих отведений дает возможность определить «электрическую позицию сердца».
Так как отведения AVF отображает потенциалы эпикарда левого желудочка, а отведение AVL – потенциалы эпикарда правого желудочка, то если в этих отведениях появляются комплексы QRS, сходные с комплексами QRS в отведениях от правого (V1) или левого желудочка (V6), то можно судить о том, какова электрическая позиция сердца.
Электрокардиографические признаки различных позиций сердца приведены в таблице №6.
Вольтаж электрокардиограммы определяется высотой комплекса QRS. Верхняя граница амплитуды комплекса QRS составляет 2,5 мВ (25 мм). Высокая амплитуда комплекса QRS в отдельных отведениях отмечается при увеличении (гипертрофии, дилятации) желудочков.
Высокая амплитуда QRS в всех стандартных отведениях может указывать на врожденную аномалию сердца. При резкой брадикардии, особенно при полной блокаде сердца, увеличение амплитуды QRS связывают с увеличением ударного объема сердца.
Низковольтным считается QRS, амплитуда которого в каждом отведении менее 0,6 мВ (6 мм) или сумма комплексов QRS в трех стандартных отведениях от конечностей не превышает 1,5 мВ (15 мм).
Низковольтная ЭКГ наблюдается либо при поражении миокарда, либо перикарда, либо в результате снижения биопотенциалов экстракардиального происхождения (ожирение, сухость кожи, отеки, плохой контакт электродов с кожей, эмфизема легких).
Низкий вольтаж только в стандартных отведениях встречается примерно у 3% здоровых людей и может быть вариантом нормы.
Кроме указанных расчетов определяется форма, ширина, высота (глубина) зубцов P и T, смещение интервала S-T выше или ниже изолинии в стандартных и грудных отведениях (в мм).
При изучении грудных отведений ЭКГ видно постепенное увеличение зубца R и уменьшение S от V1 до V3 . В V3 зубцы R и S должны быть равны. Это – «зона перехода».
Однако, это равенство зубцов может смещаться при повороте сердца вокруг продольной оси в V2 или V1 . Тогда говорят о сдвиге «зоны перехода» влево, обусловленного поворотом сердца против хода часовой стрелки и выходом левого желудочка кпереди, а при равенстве этих зубцов в V4 или V5 говорят о сдвиге «зоны перехода» вправо, обусловленнго поворотом сердца по ходу часовой стрелки с выходом правого желудочка кпереди, а левого больше кзади.
После проведенных расчетов и внесения их в специальный бланк составляется общее заключение по электрокардиограмме.
Заключение дается обычно в следующем порядке:
1. Вольтаж стандартных отведений равен – мВ (N=1,5-2 мВ).
2. Ритм, его регулярность (синусовый, правильный, неправильный, синусовая тахикардия, брадикардия, аритмия); другие нарушения ритма в виде экстрасистолии, блокады, мерцания предсердий и т. д.; ЧСС в одну минуту.
3. Электрическая ось (отклонена влево, вправо, вертикальное, горизонтальное положение), электрическая позиция по Вильсону, признаки гипертрофии предсердий, желудочков (указать какая).
4. Указать наличие других изменений (очаговая, диффузная гипоксия, ее степень, признаки очаговой дистрофии миокарда, ее локализация и вид; свежий, подострый или старый инфаркт миокарда, наличие рубцовых изменений и т. д.)
При значительном повышении систолического показателя против нормы для данной ЧСС можно высказать предположение (лучше уточнить затем фазовым анализом, кинетокардиографией и пр.) о возможности нарушения сократительной функции миокарда.
При общей оценке показателей электрокардиограммы никогда не нужно забывать о необходимости учитывать клинические данные.
Кабинет функциональной диагностики
___________________________________________больницы
Фамилия, имя, отчество________________________________
R – R = сек. Ритм_______________ в минуту
P – Q = сек. (норма 0,12 – 0,20 сек)
QRS = сек. (норма 0,05 – 0,1 сек)
QRSТ = сек.
СП – (систолический показатель) = (норма СП = )
Угол α =
Вольтаж = (норма = 1,5 – 3 мВ)
Показатели | Отведения | |||||||||||
I | II | III | AVR | AVL | AVF | V1 | V2 | V3 | V4 | V5 | V6 | |
Зубец T | ||||||||||||
Зубец R | ||||||||||||
Интервал S-T | ||||||||||||
Зона перехода | ||||||||||||
Заключение:
