Наградной лист

Форма № 1

УТВЕРЖДЕНА

Указом Президента

Российской Федерации

от 7 сентября 2010 г. № 000

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

Курганская область

(субъект Российской Федерации) медаль ордена

«За заслуги перед Отечеством» II степени

1. Фамилия

Иванов

имя, отчество

Валерий Иванович

2. Должность, место работы

тренер-преподаватель Муниципального казённого

(точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы и должности)

образовательного учреждения дополнительного образования детей «Мишкинская

детско-юношеская спортивная школа»

3. Пол

мужской

4. Дата рождения

20 января 1959 года

(число, месяц, год)

5. Место рождения

Курганская область, Каргапольский район, деревня Бакланское

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование

высшее профессиональное, «Физическое воспитание», Курганский

(наименование учебного заведения, год окончания)

государственный педагогический институт, 1983 год

7. Ученая степень, ученое звание

не имеет

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений не награждался

9. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты награждений нагрудный знак «Отличник народного просвещения» - 13.07.1993 г.

10. Домашний адрес

Курганская область, Мишкинский район, рабочий поселок Мишкино,

улица Ленина, дом 1, квартира 1

11. Общий стаж работы

32 года

12.Стаж работы в отрасли

32 года

13.Стаж работы в должности

20 лет

(для руководящих работников)

14. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год (мм. гггг)

Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)

Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

поступ-ления

ухода

Сведения в ппсоответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

Директор Муниципального казённого образовательного учреждения дополнительного образования детей «Мишкинская детско-юношеская спортивная школа»

" " 2013 г.

М. П.

(фамилия, инициалы)

(подпись)

15. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению (при представлении к очередной государственной награде указываются заслуги с момента предыдущего награждения)

Кандидатура

к награждению

медалью ордена

(фамилия, инициалы награждаемого)

(наименование государственной награды)

«За заслуги перед Отечеством» II степени

рекомендована общим собранием коллектива Муниципального казенного образовательного (наименование организации) учреждения дополнительного образования детей «Мишкинская детско-юношеская спортивная школа»

протокол №

1

от

" 20 " февраля 2013 г.

Директор Муниципального казённого образовательного учреждения дополнительного образования детей «Мишкинская детско – юношеская спортивная школа»

Председательствующий на собрании трудового коллектива учреждения

(фамилия, инициалы)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(подпись)

М. П.

"_____"_____________________ 20___ г.

СОГЛАСОВАНО:

Глава Мишкинского района Курганской области

(фамилия, инициалы)

(подпись)

М. П.

"_____"_____________________ 20___ г.

Губернатор Курганской области

(фамилия, инициалы)

(подпись)

М. П.

"_____"_____________________ 20___ г.

Полномочный представитель Президента Российской Федерации в Уральском федеральном округе

(фамилия, инициалы)

(подпись)

М. П.

"_____"_____________________ 20___ г.