РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА УЧАСТНИКА КОНФЕРЕНЦИИ

Фамилия, имя, отчество

Место работы

Должность

Учёная степень, научное и почетное звания

Адрес рабочий или домашний

Контактный тел., e-mail

Тема доклада

(тезисы принимаются
до 1 сентября)

Планируемая дата

приезда

«____» сентября

отъезда

«____» _____________

Надо ли бронировать:

(нужное подчеркнуть)

1) отдельный номер _____ (одноместный, двухместный, трехместный – нужное подчеркнуть) ИЛИ:

2) койко-место (количество) _____ в номере (одноместном, двухместном, трехместном, четырехместном – нужное подчеркнуть)

3) готовы ли Вы оплатить отдельный двухместный номер при одиночном заселении? (да или нет – нужное подчеркнуть)

Да

Нет

Ф. И.О.

сопровождающего лица

Дата заполнения «____» _________________ 2013 г.

Просьба! Сохранить файл под своей фамилией (имя файла – это Ваша фамилия, например: Иванов) и отправить его на адрес электронной почты В теме письма просим указать: КОНФЕРЕНЦИЯ