ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к административному регламенту предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар, наделённой отдельными государственными полномочиями, государственной услуги «Приём, проверка и ведение учёта заявлений и необходимых документов, представляемых родителями (законными представителями) для получения социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретённых путёвок для детей»
ОБРАЗЕЦ
заполнения заявления
о предоставлении социальной выплаты
Начальнику управления по вопросам
семьи и детства администрации
муниципального образования
город Краснодар
_______
(ФИО родителя (законного представителя)
зарегистрированного (ой) по адресу:
______
проживающего (ей) по адресу:
___ ___
паспорт_03_____________
выдан__ПВС УВД Центрального
округа г. Краснодара, 15.09.2003__
тел. мобильный (обязательно) ______
_1-11_________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне социальную выплату в целях частичной компенсации стоимости приобретённой путёвки в Загородный лагерь для моего ребёнка __ Иванова Максима Ивановича, 01.01.2000 года рождения ___________________________________________________________________,
(указывается фамилия, имя, отчество, дата рождения ребёнка)
пребывавшего на отдыхе в загородном лагере «Морская Звезда»,_________________________________________________
(указывается наименование Загородного лагеря, адрес его места нахождения)
в период с «01» _июля____ 20_12_ г. по «_21_» __июля_________ 20_12_ г.
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений.
Я даю согласие на получение уполномоченным органом данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации соответствующими федеральными, краевыми органами государственной власти и органами местного самоуправления, организациями всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных (персональных данных ребёнка).
«25» _ июля __ 20_12_ г. __________ ______
(подпись) (расшифровка подписи)
