Программа «Я дышу!» (стр. 1 )

Приложение 1

Регион/город			Регистрационный номер
Все записи в этом поле заносятся только менеджером CAF Россия

Программа «Я дышу!»

КОНКУРС

проектов, направленных на оказание помощи больным муковисцидозом через распространение практики кинезитерапии в регионах России

ФОРМА ЗАЯВКИ

Организация-заявитель полное название организации, которая подает заявку
Инициативная группа Название, город Если проект не предусматривает участия инициативной группы, данный раздел не заполняется
Учреждение здравоохранения полное название госудраственного или муниципального учреждения здравоохранения, в партнерстве с которым представлен проект
Название проекта не более 10 слов
Запрашиваемая сумма в рублях
Продолжительность проекта	______ месяцев, дата начала – дата окончания
Руководитель проекта ФИО, место работы и должность
Регион, город, район

Раздел 1. ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЕ

Контактная информация организации – заявителе

Организация-заявитель полное название организации, которая подает заявку
Адрес организации (с указанием индекса)
Адрес электронной почты
Руководитель организации Ф. И.О.
Должность
Телефон / факс (с указанием кода города)
Бухгалтер организации Ф. И.О.
Телефон / факс (с указанием кода города)

Банковские реквизиты организации-заявителя

Название организации как указывается в платёжных поручениях
ИНН
Расчётный счёт
Банк получателя
Отделение банка если есть
Корреспондентский счёт
БИК
Любая иная банковская информация, которая должна быть отражена в платежном поручении при переводе средств (КБК, л/с и т. д.)

Общая информация о деятельности организации-заявителя (объем – не более 1 страницы)

Укажите, пожалуйста, цели и задачи организации (согласно Уставу), количество сотрудников организации (штатных сотрудников и добровольцев), основную деятельность, реализованные проекты.

Какими ресурсами обладает организация-заявитель
Помещения, оборудование, кадры и их квалификация

Раздел 2. ИНФОРМАЦИЯ ОБ ИНИЦИАТИВНОЙ ГРУППЕ (объем – не более 1 страницы)

Если в проекте не подразумевается участие инициативной группы в качестве основного инициатора проекта, то:
- не заполняйте этот раздел;
- удалите этот раздел из заявки – в целях экономии места.

Ответственное лицо от инициативной группы

Руководитель проекта

ФИО полностью
Основное место работы
Должность
Почтовый адрес
Телефон/факс
E-mail

Общая информация о деятельности инициативной группы

Цели и дата создания инициативной группы
Согласно Протоколу общего собрания инициативной группы

Опыт предыдущей деятельности инициативной группы
Если есть – дайте краткое описание

Ресурсы, которыми обладает инициативная группа
Укажите, какими ресурсами для выполнения проекта обладает инициативная группа: специалисты соответствующей квалификации, информационные ресурсы, помещение, офисное оборудование и т. д.

Состав инициативной группы Заполните в таблице разделы о каждом из основных участников проекта от инициативной группы
№	ФИО полностью	Основное место работы, должность	Должность в проекте	Основные обязанности по проекту
1
2
…

Описание взаимоотношений между инициативной группой и организацией-заявителем

Раздел 3. ИНФОРМАЦИЯ ОБ УЧРЕЖДЕНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Контактная информация учреждения здравоохранения

Учреждение здравоохранения полное название учреждения
Адрес учреждения (с указанием индекса)
Адрес электронной почты
Руководитель учреждения Ф. И.О.
Должность
Телефон /факс (с указанием кода города)
Ответственное лицо по проекту Ф. И.О.
Должность
Телефон /факс (с указанием кода города)

Общая информация о деятельности учреждения здравоохранения (объем – не более 1 страницы)

Ресурсы учреждения для реализации проекта

Раздел 4. ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА

Описание эпидемиологии по заболеванию муковисцидоза в регионе/городе/районе

Приведите данные о заболеваемости, лечении, смертности, опишите, какую помощь могут получать больные муковисцидозом в регионе/городе/районе.

Описание целевой группы проекта

Состав целевой группы	Сколько человек

План-график реализации проекта

Обязательно должен включать ремонт и оборудование помещения, закупку и размещение оборудования, обучение специалиста (2 недели), регулярные занятия с больными муковисцидозом в кабинете кинезитерапии

Этапы проекта и виды деятельности/мероприятия	Месяцы
1-й	2-й	3-й	4-й	5-й	6-й	7-й	8-й
1 этап - Подготовительный
1.
2.
…
…
2 этап - Основной
1.
2.
…
…

Условия и план работы кабинета