Порядок оплаты медицинской помощи

Приложение

к тарифному соглашению на 2014 год

ПОРЯДОК
оплаты медицинской помощи

1. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованному лицу, осуществляется в соответствии с лицензией на медицинскую деятельность и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными способами оплаты медицинской помощи.

2. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС:

- на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по ОМС в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС;

- по тарифам и способам оплаты медицинской помощи, утвержденным настоящим Тарифным соглашением;

- с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

3. Реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предоставляются ежемесячно в сроки, определенные Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Договор).

4. Медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, но не предоставленная к оплате своевременно, может быть предоставлена к оплате в следующем отчетном месяце, а медицинская помощь, не принятая к оплате по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи может быть предоставлена после доработки к оплате дополнительно, но не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта МЭК от страховой медицинской организации и оплачивается по тарифам, действующим на дату завершения случая оказания медицинской помощи.

Изменение указанных сроков осуществляется в исключительных случаях (при наличии объективных причин) по решению ТФОМС Владимирской области.

5. Медицинская помощь, оказанная застрахованному лицу, оплачивается той страховой медицинской организацией, в которой человек застрахован на дату начала лечения.

6. Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным во Владимирской области, осуществляется страховыми медицинскими организациями.

7. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, расположенными на территории Владимирской области, гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, осуществляется ТФОМС Владимирской области в объеме базовой программы ОМС.

8. При отсутствии возможности оказания застрахованным лицам первичной медико-санитарной помощи в полном объеме и на условиях, определенных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Владимирской области медицинской помощи (отсутствие или длительное отсутствие врача-специалиста, отсутствие возможности проведения тех или иных диагностических исследований и др.), медицинская организация обеспечивает оказание необходимых медицинских услуг в сторонних медицинских организациях по направлению на основе заключенных с ними договоров с последующей оплатой по установленным настоящим Тарифным соглашением тарифам:

- за посещение;

- за медицинскую услугу (лабораторные, инструментальные исследования и др.).

9. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в связи с причинением вреда здоровью вследствие тяжелого несчастного случая на производстве, осуществляется за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации, и компенсация указанных расходов за счет средств обязательного медицинского страхования не производится.

10. Медицинские организации ведут персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования».

11. Информационное взаимодействие в системе обязательного медицинского страхования Владимирской области осуществляется в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (в ред. от 01.01.2001) «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».

Обмен информацией осуществляется по электронным каналам связи, включая сеть «Интернет», с использованием системы криптографической защиты каналов связи ViPNet.

Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством Российской Федерации.

12. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Контроль) осуществляется страховыми медицинскими организациями и ТФОМС Владимирской области в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования З0 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

1З. В случае выявления по результатам Контроля неисполнения медицинской организацией условий заключенного Договора применяются меры, определенные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Раздел IIV).

14. Стоматологическая помощь финансируется за согласованные объемы с учетом предоставления персонифицированных данных. Единицей учета при оказании стоматологической помощи является посещение и обращение.

15. Оплата медицинской помощи с применением репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение) осуществляется в рамках межтерриториальных расчетов.

16. Оплата курсов химиотерапии пациентам с онкологическими заболеваниями осуществляется, в том числе при лечении в условиях дневного стационара.

17. Оплата медицинской помощи оказанной застрахованным лицам, находящимся вне территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется медицинскими организациями Владимирской области по видам, включенным в базовую программу, по способам оплаты, установленным территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Владимирской области медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, и тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, принятых Тарифным соглашением.

18. В исключительных случаях лечения:

18.1. В случае оказания медицинской помощи пациенту в период одной госпитализации в двух и более отделениях стационара различного профиля по разным классам заболеваний по МКБ-10 оплачиваются услуги, оказанные в период лечения в отделениях каждого профиля. При этом дата перевода пациента из одного профильного отделения должна соответствовать дате поступления в другое профильное отделение. Оплата производится по каждому профилю по стоимости КПГ.

18.2. В случае проведения пациенту с хронической почечной недостаточностью за период его нахождения в стационаре заместительной почечной терапии методом гемодиализа оплата производится за количество фактически проведенных сеансов по тарифу за посещение с целью проведения сеанса амбулаторного гемодиализа и перитонеального диализа, дополнительно к стоимости случая по КПГ.

18.3. Случаи оказания стационарной медицинской помощи, не отнесенные к КПГ (с применением сложных и/или уникальных методов лечения), оплачиваются за случай лечения по нормативу финансовых затрат, рекомендованному Минздравом России.

18.4. Оплата случаев оказания медицинской помощи пациентам в приемных отделениях стационаров, не завершившихся госпитализацией, осуществляется по тарифам посещения с целью оказания неотложной помощи врача соответствующей специальности и/или тарифам диагностических услуг.

18.5. Случаи оказания стационарной медицинской помощи терапевтического профиля длительностью 3 дня и менее подлежат оплате в размере 50% от стоимости заболевания по соответствующей КПГ (кроме медицинской помощи, оказанной в сосудистых центрах).

18.6. Случаи оказания стационарной медицинской помощи хирургического профиля длительностью 3 дня и менее, медицинской помощи, оказанной в сосудистых центрах, подлежат оплате в размере 100% от стоимости заболевания по соответствующей КПГ.

18.7. Оплата прерванного случая лечения пациента в стационаре (пациент переведен в другую медицинскую организацию, самовольный уход, отказ от лечения, отказ от обследования и др.) осуществляется по соответствующей КПГ с применением дополнительного коэффициента 0,5 (кроме медицинской помощи, оказанной в сосудистых центрах).