Наименование организации_________________________________________________________

Наименование объекта_____________________________________________________________

Наименование участка_____________________________________________________________

ЖУРНАЛ

УЧЕТА ПРЕДРЕЙСОВЫХ ОСМОТРОВ ВОДИТЕЛЕЙ И ПРЕДСМЕННЫХ ОСМОТРОВ РАБОЧИХ

Начат_________________200__г.

Окончен_______________200__г.

Лицо, ответственное за ведение и хранение журнала____________________________________

Дата

Nо.

п/п

Фамилия, имя, отчество водителя

Табель

Жалобы

Температура тела

Артериальное давление

Проба на

наличие

алкоголя

Пульс

Причины направления

к врачу

Подпись среднего медработника, инспектора

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11