Российский университет дружбы народов Экономический факультет

Кафедре региональной экономики и географии

Анкета слушателей курсов повышения квалификации

Интерактивные методики и формирование индивидуальной траектории обучения социально-экономической географии в преподавании базовых, профильных и элективных курсов

1

Фамилия

2.

Имя

3.

Отчество

4.

Дата рождения (ДД. ММ. ГГГГ.)

5.

Место рождения

6

Паспорт

№ ________________ выдан ____________________

______________________________________ (где) __________________________ (когда) __________

7.

Регистрация (дом. Адрес)

__________индекс ________________________

________________________________________

8.

Образование

вуз, факультет _______________________________

специальность по образованию ________________

___________________________________________

год окончания ______________________________

9.

Место работы (название организации)

Название организации ______________________

__________________________________________

10

Округ

11.

Рабочий адрес с индексом

Г. Москва

Адрес _________ (индекс) ___________________

__________________________________________

Раб. Тел. __________________________________

12.

Должность

13.

Электронная почта

14.

Телефон

15.

Источник информации о курсах

__ октября 2012 г.

ФИ. О ___________________________________________ _________________ (подпись)