Приложение к Договору № _____

на предоставление медицинских услуг

от «_____» ________________2013 г.

МЕД» лицензия № 8 от 01.01.2001 г., № ЛО06 от 01.01.2001 г.

ПРОГРАММА «ТОРОПЫЖКА-Н»

Программа рассчитана на детей ранее получивших услуги в ЛПУ по Программе “Непоседа”.

Программа предусматривает диспансерное наблюдение здорового ребенка в возрасте от 2 до 3 лет с целью ранней диагностики заболеваний и их профилактики, а также лечения возникших в период наблюдения острых заболеваний (в соответствии с Программой).

Медицинская программа состоит из двух разделов: плановые (обязательные) мероприятия и внеплановые мероприятия (по показаниям).

МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ

Плановые мероприятия

Возраст

2 г 3 м

2 г 6 м

2 г 9 м

3 г

ИТОГО

Осмотр специалистами (в ЛПУ)

 

педиатр

1

1

1

1

4

невролог

1

1

ортопед

1

1

2

кардиолог

1

1

хирург

1

1

окулист

1

1

ЛОР

1 п/п

1 п/п

1 п/п

1

4

Эндокринолог

1

1

Логопед

1

1

2

Исследования (в ЛПУ)

 

УЗИ

1 п/п

1

ЭКГ

1 п/п

1

Анализы (в ЛПУ)

 

клинический анализ крови

1

1

клинический анализ мочи

1

1

кровь на сахар

1

1

кал на я/глист

1

1

соскоб на э/биоз

1

1

п/п – по показаниям, определяемым врачом-куратором.

Внеплановые мероприятия (по показаниям)

· Дополнительные услуги при заболевании ОРВИ по показаниям, определяемым врачом-куратором: прием врача-педиатра (на дому, в ЛПУ), клинический анализ крови, общий анализ мочи, физиотерапия.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

ВРАЧ-КУРАТОР

Ф. И.О. ____________________________________________________________________________________

На период отсутствия врача-куратора (по причине болезни, отпуска или другой уважительной причины) к Пациенту прикрепляется другой врач-педиатр ЛПУ.

· по результатам первичного осмотра и ознакомления с необходимой медицинской документацией, предоставленной Пациентом, составляет индивидуальный план динамического наблюдения и проведения профилактических мероприятий (далее План);

· осуществляет контроль за реализацией Плана;

· осуществляет коррекцию Плана с учётом индивидуальных потребностей Пациента;

· контролирует выполнение государственного календаря профилактических прививок;

· контролирует своевременность госпитализации в другие ЛПУ (при наличии показаний).

· Предоставляет родителям информацию обо всех проводимых лечебно-диагностических и профилактических мероприятиях.

СЕРВИСНЫЕ УСЛУГИ

· Обслуживание проводится в ЛПУ, кроме тех случаев, когда визит Пациента в ЛПУ невозможен по медицинским показаниям или обусловлен медицинской необходимостью, и с учетом возможностей ЛПУ.

· Оповещение Пациента о предстоящих ему обследованиях, консультациях и других мероприятиях.

НЕ ВХОДЯТ В ПРОГРАММУ

· Врожденные, в том числе генетически обусловленные и наследственные заболевания, деформации и хромосомные нарушения.

· Детский церебральный паралич, туберкулез, саркоидоз, муковисцедоз.

· Онкологические заболевания.

· Психические расстройства.

· Заболевания, сопровождающиеся почечной или печеночной недостаточностью, сахарный диабет.

· Лечение последствий, связанных с умышленным нанесением ребенку телесных повреждений.

· Все виды хирургических операций и протезирования.

· Инфекционные заболевания

· Обменные нарушения, системные заболевания

· ПЭП (Перинатальная энцефалопатия)

· Дисплазия тазобедренных суставов

· Задержка оссификации

· Аллергический дерматит

· Дакриоцистит

· Высокотехнологичные виды медицинской помощи

· Стоматология

· Медикаментозное обеспечение

· Вакцинация

· Оказание скорой и неотложной помощи (вызов скорой помощи по телефону 03)

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ

· Перечень услуг предоставляемых по программе исчерпывается Прейскурантом ЛПУ.

· Перечень, объемы и срок предоставления услуг определяется данной Программой.

· Отказ Пациентом от получения услуг оформляется письменно.

· Отказ от получения плановых услуг по Программе не влечет изменение базовой стоимости Программы.

· Замена услуг не предусмотрена.

· Услуги на дому оказываются по месту фактического проживания Пациента в пределах административной границы г. Тверь

· Услуги по Программе оказываются в режиме работы ЛПУ: Понедельник – пятница с 8-00 до 20-00; Суббота с 9-00 до 17-00; ВОСКРЕСЕНЬЕ - ВЫХОДНОЙ. Предоставление медицинских услуг осуществляется в порядке предварительной записи Пациента на прием к специалистам Исполнителя. Предварительная запись Пациента на прием к специалистам Исполнителя осуществляется через регистратуру Исполнителя (либо Врачом-куратором), в том числе посредством телефонной связи.

· Выезды на дом в субботу в случае заболевания и когда визит Пациента в ЛПУ невозможен по медицинским показаниям или обусловлен медицинской необходимостью осуществляются дежурным врачом-педиатром ЛПУ.

· При отсутствии возможности посетить врача в назначенное время необходимо поставить в известность регистратуру либо непосредственно врача-куратора.

СТОИМОСТЬ ПРОГРАММЫ

Стоимость Программы составляет: 18 500 (восемнадцать тысяч пятьсот) рублей 00 коп.

ОПЛАТА (при оплате предоставляется рассрочка платежа):

первый платеж –одиннадцать тысяч) рублей (при заключении договора)

второй платеж – 7 500 (семь тысяч пятьсот) рублей (через два месяца с момента заключения договора).

Дополнительные услуги, не входящие в Программу, отпускаются по Прейскуранту №2 (льготный) путем внесения денежных средств в кассу ЛПУ в течение срока действия Программы:

· при желании Пациента получать услуги не входящие в программу;

· при выявлении у Пациента заболеваний, не входящих в программу (в течение срока действия Программы);

· при назначении Пациенту врачом-куратором или узкими специалистами дополнительных исследований, консультаций, манипуляций, процедур сверх Программы (в том числе нейросонография, УЗИ, клинический анализ крови, мочи, консультации специалистов и др. сверх определенного Программой количества);

В исключительных случаях по взаимному согласию сторон может быть осуществлен выезд на дом дежурного врача-педиатра в выходные и праздничные дни. Такой выезд является дополнительной услугой и оплачивается Пациентом согласно Прейскуранту, действующему на момент оказания услуги.

В случае организации врачом-куратором получения дополнительной помощи в других ЛПУ, не имеющих договорных отношений с Исполнителем, Пациент самостоятельно оплачивает стоимость получаемых услуг в кассу стороннего ЛПУ.

СРОК ДЕЙСТВИЯ ПРОГРАММЫ: С МОМЕНТА ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА И ДО ИСПОЛНЕНИЯ РЕБЕНКУ 3 (трех) ЛЕТ.

УСЛУГИ В ЛПУ:

«Семейный центр здоровья» г. Тверь, ул. Лукина, дом № 30

Телефоны: Регистратура: (48, , ; Администрация: (48

РЕЖИМ РАБОТЫ ЛПУ: Понедельник – пятница с 8-00 до 20-00; Суббота с 9-00 до 17-00; ВОСКРЕСЕНЬЕ - ВЫХОДНОЙ

Пациент:

_______________________/________________________/

(Подпись)

Исполнитель: Директор-Главный врач

__________________________

М. П.