Направление на профилактический медицинский осмотр работника

Приложение

Код ОГРН

1

0

2

6

6

0

2

3

2

9

7

1

0

Направление на профилактический медицинский осмотр работника

Дата осмотра______________________________________________________

Цель направления: предварительный, периодический, внеочередной, углубленный медосмотр (нужное подчеркнуть)

Фамилия_________________________________________________ _______

Имя____________________________________________________________________

Отчество___________________________________________________________

Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)

Возраст____________ Дата рождения_______________________________

(Число, месяц, год рождения)

СНИЛС*_________________________________________________________

Номер, код (серия)территории и страховой организации страхового полиса ОМС

_____________________________________________________________________________

Домашний адрес____________________________________________________

Место работы:

Полное наименование организации:________________________________________

Вид экономической деятельности по ОКВЭД:________________________________

Наименование структурного подразделения_________________________________

Профессия (должность)(в настоящее время)_________________________________

Профессия (должность) (на которую принимается на работу)**_________________________

Стаж работы:

общий________________________________(лет)

в профессии____________________________(лет)

Во вредных условиях труда за весь период трудовой деятельности_______________(лет)

Характеристика условий труда на рабочем месте :

№ п\п	Наименование факторов производственной среды и трудового процесса	Код фактора по приказу МЗ и СР РФ от 01.01.2001 г. № 000н	Уровень фактора по результатам лабораторного контроля	Класс условий труда
1
2
3

Ответственное лицо,

составившее направление ____________________________________________________

Подпись (должность, фамилия, инициалы)

СНИЛС*- страховой номер индивидуального лицевого счета (страховое пенсионное свидетельство)

**-заполняется только при оформлении направлении на предварительный медицинский осмотр

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ГБУЗ СО « СОКБ № 1» (наименование медицинской организации) г. Екатеринбург (адрес)

Медицинская документация Форма /У

Код ОГРН

1

0

2

6

6

0

2

3

2

9

7

1

0

ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ РАБОТника № _____________

«___»______________20___г.

(дата оформления)

*1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя ______________________________ Отчество _____________________________

*2. Пол: М Ж *3. Дата рождения _____________________________

(число, месяц, год)

*4. Паспорт: серия _______ номер ______________дата выдачи___________________

(число, месяц, год)

кем выдан _______________________________________________________________

*5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)_________________________ _________________________________________________________________________

________________________________________________ телефон ________________

*6. Номер страхового

полиса ОМС

*7. Место работы:

*7.1. Вид экономической деятельности по ОКВЭД_______________________________

*7.2. Полное наименование организации _____________________________________

*7.3. Форма собственности организации _____________________________________

*7.4. Наименование структурного подразделения (цех, участок, отдел, отделение и т. д.) __________________________________________________________________________

*8. Профессия (должность) (в настоящее время) _________________________________ __________________________________________________________________________

*9. Условия труда (в настоящее время)

Наименование производственного фактора, профессии (работы) с указанием кода**	Стаж работы с фактором

10. Наименование медицинской организации, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения:

10.1. Наименование__________________________________________________________

10.2. Фактический адрес местонахождения______________________________________

___________________________________________________________________________

11. Результаты предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования):

№№ п/п	Осмотры (обследования)	Дата выполнения	Заключение по результатам осмотра (годен, не годен, заключение не дано)

12. Заключение по результатам предварительного или периодического медицинского осмотра: не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе в профессиях (работах)/заключение не дано (соответствующее подчеркнуть)

13. Группа здоровья: (I группа, II группа, III группа, IV группа, V группа)

(соответствующее подчеркнуть)

14. Рекомендации по результатам ПМО (направление в специализированное или профпатологическое медицинское учреждение; использование СИЗ, или др.):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Председатель

врачебной комиссии ____________________________ (__________)

(ФИО, должность) (Подпись)

М. П.

*пункты паспорта заполняет работодатель

**Перечислить вредные и/или опасные производственные факторы и работы (профессии) в соответствии с Приложением №1 и №2 к приказу Минздравсоцразвития России от 01.01.2001 г. № 000н

Данные обследования

Наименование показателей	Дата	Результаты
Клинический анализ крови		Гемоглобин - г/л Ретикулоциты - % Эритроциты - 10*12/л Баз./зернистость - Лейкоциты - 10*9/л СОЭ - мм/ч Тромбоциты - 10*9/л м. реакция -
МетHb, карбоксиHb, свинец, ртуть, медь в крови		MetHb - КарбоксиHb - Pb – Hg – Cu –
Биохимическое исследование крови		Глюкоза – мМ/л Холестерин общ-. мМ/л АЛТ – Е/л Билирубин общ.- мкМ/л АСТ – Е/л Холинэстераза - Е/л ГГТП – Е/л а1-антитрипсин –
Гормональный профиль (ТТГ, Т4, Т3 и др.)		ТТГ - Т3 – Т4 –
Клинический анализ мочи		Удельный вес - Сахар - Цвет - Белок- pH - Микроскопия осадка –
Ртуть в моче		Hg –
АЛК или КП в моче		– мкМ/л
Исследование на гельминты
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография суставов, позвоночника
Электрокардиография
Спирометрия		Бронхиальная проходимость – ЖЕЛ –
Пульсоксиметрия		– %
Бактериологическое исследование (на флору)
Цитологическое исследование
Маммография/ УЗИ молочных желез (женщины)
Дополнительные исследования (по показаниям):

Председатель медицинской комиссии_______________________()

Печать медицинской организации