Приложение

к распоряжению министерства

здравоохранения Хабаровского края

от 24 декабря 2012 года

ЛО-27-

заполняет лицензирующий орган

Регистрационный номер:

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что «__» ________ 201 года соискатель лицензии

наименование юридического лица / Ф. И.О. индивидуального предпринимателя

представил, а лицензирующий орган – отдел лицензирования министерства здравоохранения Хабаровского края принял от соискателя лицензии следующие документы:

№ п/п

Наименование документа

Количество листов

Примечание

1

Заявление о предоставлении лицензии

2

Приложения к заявлению:

2.1

Копии учредительных документов юриди­ческого лица, засвидетельствованные в но­тариальном порядке

2.2

Документ, подтверждающий уплату госу­дарственной пошлины за предоставление лицензии *

2.3

Копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании медицинской деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, в том числе документов, наличие которых при осуществлении лицензируемого вида деятельности предусмотрено федераль­ными законами:

2.3.1

Копии документов, подтверждающих нали­чие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, со­оружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

2.3.2

Копии документов, подтверждающих нали­чие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, ин­струментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

2.3.3

Копии документов, подтверждающих нали­чие у лиц, указанных в подпункте "в" пункта 4 Положения о лицензировании ме­дицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 01.01.2001 N 291, соответствующего про­фессионального образования, сертификатов, стажа работы по специальности

2.3.4

Копии документов, подтверждающих нали­чие у лиц, указанных в подпункте "д" пункта 4 Положения о лицензировании ме­дицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 01.01.2001 N 291, соответствующего про­фессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицин­ским образованием)

2.3.5

Копии документов, подтверждающих нали­чие у лиц, указанных в подпункте "е" пункта 4 Положения о лицензировании ме­дицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 01.01.2001 N 291, соответствующего про­фессионального образования и (или) квали­фикации, либо копия договора с организа­цией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

3

Доверенность на лицо, имеющее право дей­ствовать от имени юридического лица / ин­дивидуального предпринимателя (для лиц, не являющихся законными представителями соискателя лицензии)

* - С 1 января 2013 г. предоставление документа не является обязанностью заявителя, при этом заявитель вправе самостоятельно представить указанный документ в лицензирующий орган.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Документы принял:

Документы сдал:

Руководитель организации заявителя / индивидуальный предприниматель:

(должность сотрудника)

(Фамилия, Имя, Отчество)

(Фамилия, Имя, Отчество)

(подпись)

Представитель соискателя лицензии по доверенности:

М. П.

(Фамилия, Имя, Отчество)

(номер доверенности и дата выдачи)

(подпись)

М. П.

В министерство здравоохранения Хабаровского края

680002 2

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование

Данные документа, удостоверяющего лич­ность индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей)

Место нахождения юридического лица; ме­сто жительства индивидуального предпри­нимателя (с указанием почтового индекса)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации ин­дивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридиче­ских лиц;

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Код подразделения

Дата выдачи

Бланк: серия

№

Адрес места нахождения органа, осуще­ствившего государственную регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Код подразделения

Дата выдачи

Бланк: серия

№

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведе­ния, подтверждающие факт уплаты указан­ной государственной пошлины*

Сведения о наличии выданного в установ­ленном порядке санитарно-эпидемиологиче­ского заключения о соответствии санитар­ным правилам зданий, строений, сооруже­ний и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявлен­ных работ (услуг)*

Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, необходимых для вы­полнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином госу­дарственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппа­ратов, приборов, инструментов), необходи­мых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)*

Номер телефона соискателя лицензии

Адрес электронной почты

* - необходимо указать название и реквизиты документа - наименование органа (организации), выдавшего документ, дату, номер

Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, которые соискатель лицензии намерен осуществлять

(указываются отдельно для каждого территориально обособленного объекта)

( адрес места осуществления медицинской деятельности)

№ п/п

Наименование работ (услуг)

Примечание

( адрес места осуществления медицинской деятельности)

№ п/п

Наименование работ (услуг)

Примечание

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Руководитель организации-заявителя / индивидуальный предприниматель

подпись

«__» ___________ 201_ г.

М. П.

Приложение

к распоряжению министерства

здравоохранения Хабаровского края

от 01.01.01 года

Регистрационный номер:

ЛО-27-

заполняет лицензирующий орган

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что «__» ________ 201_ года лицензиат

наименование юридического лица / Ф. И.О. индивидуального предпринимателя

представил, а лицензирующий орган – отдел лицензирования министерства здравоохранения Хабаровского края принял от лицензиата следующие документы:

№ п/п

Наименование документа

Количество листов

Примечание

1

Заявление о переоформлении лицензии

2

Оригинал действующей лицензии

3

Документ, подтверждающий уплату госу­дарственной пошлины за переоформление лицензии*

При намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), со­ставляющие медицинскую деятельность, в заявлении о переоформлении лицензии указы­вается новый адрес либо сведения о новых работах (услугах) и представляются преду­смотренные подпунктами "б" - "д", "ж" и "з" пункта 7 настоящего Положения сведения (документы):

4.1

Копии документов, подтверждающих нали­чие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, со­оружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

4.2

Копии документов, подтверждающих нали­чие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, ин­струментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

4.3

Копии документов, подтверждающих нали­чие у лиц, указанных в подпункте "д" пункта 4 Положения о лицензировании ме­дицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 01.01.2001 N 291, соответствующего про­фессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицин­ским образованием)

4.4

Копии документов, подтверждающих нали­чие у лиц, указанных в подпункте "е" пункта 4 Положения о лицензировании ме­дицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 01.01.2001 N 291, соответствующего про­фессионального образования и (или) квали­фикации, либо копия договора с организа­цией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

5

Доверенность на лицо, имеющее право дей­ствовать от имени юридического лица / ин­дивидуального предпринимателя (для лиц, не являющихся законными представителями соискателя лицензии)

* - С 1 января 2013 г. предоставление документа не является обязанностью заявителя, при этом заявитель вправе самостоятельно представить указанный документ в лицензирующий орган.

Документы принял:

Документы сдал:

Руководитель организации заявителя / индивидуальный предприниматель:

(должность сотрудника)

(Фамилия, Имя, Отчество)

(Фамилия, Имя, Отчество)

(подпись)

Представитель соискателя лицензии по доверенности:

М. П.

(Фамилия, Имя, Отчество)

(номер доверенности и дата выдачи)

(подпись)

М. П.

В министерство здравоохранения Хабаровского края

680002 2

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности

(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (сокращенное наименование);

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

руководствуясь ст. 18 Федерального закона от 01.01.2001 «О лицензировании отдельных видов деятельности» просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности № ____________ от «__» ______ 20__ г., выданную _____________________________________________в связи с:

(наименование лицензирующего органа выдавшего лицензию)

 

основание переоформления

нужное подчеркнуть!

реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния

 

 

изменением наименования юридического лица

 

 

изменением адреса места нахождения юридического лица

 

 

изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности

 

 

изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

с истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

 

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведе­ния, подтверждающие факт уплаты указан­ной государственной пошлины*

* - необходимо указать название и реквизиты документа - наименование органа (организации), выдавшего документ, дату, номер

►В случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, слияния указать новые сведения о лицензиате или его правопреемнике:

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Код подразделения

Дата выдачи

Бланк: серия

№

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Код подразделения

Дата выдачи

Бланк: серия

№

Номер телефона соискателя лицензии

Адрес электронной почты

► При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, указать этот адрес и сведения, под­тверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу в соответствии с Положением о ли­цензировании медицинской деятельности:

адрес места осуществления медицинской деятельности, не указанный в лицензии, по которому лицензиат намерен осуществлять лицензируемый вид деятельности

Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые заре­гистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*

Сведения о наличии выданного в установ­лен­ном порядке санитарно-эпидемиологиче­ского заключения о соответствии санитар­ным прави­лам зданий, строений, сооруже­ний и (или) по­мещений, необходимых для выполнения соис­кателем лицензии заявлен­ных работ (услуг)*

Сведения о государственной регистрации меди­цинских изделий (оборудования, аппа­ратов, приборов, инструментов), необходи­мых для вы­полнения соискателем лицензии заявленных ра­бот (услуг)*

* - необходимо указать название и реквизиты документа - наименование органа (организации), выдавшего документ, дату, номер

► В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, указать адреса, по которым прекращена деятель­ность, и дата, с которой фактически она прекращена:

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым деятельность прекращена

Дата, с которой фактически прекращена деятельность

► При намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выпол­няемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ука­зать сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать, или о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются:

( адрес места осуществления медицинской деятельности)

№ п/п

Наименование работ (услуг)

Примечание

выполняются/прекращены

► При намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, состав­ляющие лицензируемый вид деятельности, указать сведения, подтверждающие соответ­ствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг, в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельно­сти:

Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые заре­гистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*

Сведения о наличии выданного в установ­лен­ном порядке санитарно-эпидемиологиче­ского заключения о соответствии санитар­ным прави­лам зданий, строений, сооруже­ний и (или) по­мещений, необходимых для выполнения соис­кателем лицензии заявлен­ных работ (услуг)*

Сведения о государственной регистрации меди­цинских изделий (оборудования, аппа­ратов, приборов, инструментов), необходи­мых для вы­полнения соискателем лицензии заявленных ра­бот (услуг)*

* - необходимо указать название и реквизиты документа - наименование органа (организации), выдавшего документ, дату, номер

► В случае изменения наименования юридического лица или места его нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, в заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя):

Организационно-правовая форма и пол­ное наименование юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринима­теля

Сокращенное наименование юридиче­ского лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринима­теля

Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального пред­принимателя (с указанием почтового ин­декса)

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изме­нение адреса места осуществления дея­тельности

______________________________________ (орган, принявший решение)

Реквизиты документа___________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый госу­дарственный реестр юридических лиц;

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый госу­дарственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Код подразделения

Дата выдачи

Бланк: серия

№

( адрес места осуществления медицинской деятельности)

№ п/п

Наименование работ (услуг)

Примечание

выполняются/прекращены

► В связи с истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

адрес места осуществления медицинской деятельности.

 

№ п/п

Наименование работ (услуг)

Примечание

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель организации-заявителя / индивидуальный предприниматель

подпись

«__» ___________ 201 г.

М. П.

Министерство здравоохранения

Хабаровского края

680002 2

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

руководствуясь п. 14 ст. 20 Федерального закона от 01.01.2001 «О лицензировании отдельных видов деятельности» просит прекратить дей­ствие лицензии №____________ от «__» ______ 20 года, выданной ____________________________, в связи с прекращением осу­ществления лицен­зируемого вида деятельности.

Руководитель организации-заявителя / индивидуальный предприниматель

подпись

«__» ___________ 201 г.

М. П.

В министерство здравоохранения Хабаровского края

680002 2

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии

(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

руководствуясь пп. 1-3 ст. 17 Федерального закона от 01.01.2001 «О ли­цензировании отдельных видов деятельности» просит предоставить дубли­кат лицензии №____________ от «__» ______ 201 года, выданной

______________________________, в связи с утратой (порчей).

Приложения:

1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление дубликата;

2. Испорченный бланк лицензии (в случае порчи).

Руководитель организации-заявителя / индивидуальный предприниматель

подпись

«__» ___________ 201 г.

М. П.

В министерство здравоохранения Хабаровского края

680002 2

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении копии лицензии

(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

руководствуясь п. 4 ст. 17 Федерального закона от 01.01.2001 «О ли­цензировании отдельных видов деятельности» просит предоставить ко­пию лицензии №____________ от «__» ______ 201 года, выданной ____________________________.

Руководитель организации-заявителя / индивидуальный предприниматель

подпись

«__» ___________ 201 г.

М. П.