На правах рукописи
УДК 616.716-006.311.03-089
Применение хирургических лазерных технологий при лечении образований сосудистого характера челюстно-лицевой области.
14.01.14 – Стоматология (мед. науки)
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. » Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. кимова Минздрава России).
Научный руководители:
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, профессор
(ГБОУ ВПО МГМСУ им. Минздрава России, заведующий кафедрой детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии).
- доктор медицинских наук, профессор
(ГБОУ ВПО Первый МГМУ им Минздрава России, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии).
Ведущее учреждение:
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России.
Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздрава России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4.
Почтовый адрес: Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета ( г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)
Автореферат разослан _____ ________________2013 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Введение
Актуальность и большое практическое значение разработки методов хирургического лечения пациентов с сосудистыми образованиями ЧЛО определяется не только высокой частотой их встречаемости: от 60 до 80% от общего количества всех сосудистых поражений, но и существенными трудностями при выборе оптимального способа их устранения (, 1990; , 2000; , 2009; , 2010; Enjolras, 2007).
Одним из наиболее распространенных методов лечения образований из сосудов, является их хирургическое иссечение, при котором возможно возникновение кровотечения, повреждения нервов и лимфатических сосудов, а также существует риск развития инфекционных осложнений, формирования грубых рубцов (Hein K., 2002; Lee B.B., 2007).
Склерозирование сосудистых образований является малоинвазивным методом лечения, который позволяет добиться хороших эстетических и функциональных результатов (, 2009; Lee B.B., et al., 2003; Su L., et al., 2010). Современные склерозирующие препараты эффективны и безопасны, однако не исключают вероятность развития побочных эффектов и осложнений, среди которых: аллергические реакции на склерозант, некроз, выраженный отек, пигментация кожи и грубые рубцы в области введения склерозирующего препарата (Hammer F.D. et al., 2001; Marrocco-Trischitta M. et al., 2002).
Небольшое количество исследователей в нашей стране и за рубежом успешно занимаются разработкой методов лечения сосудистых поражений нижних конечностей излучением лазеров (, 2004; Kontothanassis D., 2007). В основе метода лазерной облитерации лежит принцип фиброзной трасформации вен и выключения их из патологического кровотока. (, 2001; , 2009; Pannier F., 2010). В последнее время также появились работы, авторы которых изучали вопросы применения различных лазеров при лечении сосудистых образований разных локализаций, однако, эти работы немногочисленны и в большинстве случаев основаны на небольшом числе наблюдений (, 2008; Miyazaki H., 2009; Vesnaver A., 2006; Scherer K., 2007). В мировой литературе отдельные аспекты лечения сосудистых образований освещены недостаточно. Поэтому углубленное изучение сосудистой патологии и внедрение новых технологий лечения обоснованы.
Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области путем использования хирургических лазерных технологий.
Задачи исследования:
1. Экспериментально на животных (крысах) определить оптимальные параметры воздействия диодного лазера с длиной волны 980 нм в различных режимах на сосудистую стенку.
2. Экспериментально изучить влияние излучения диодного лазера с длиной волны 980 нм на эндотелий сосудов при различных режимах работы в динамике по данным гистологического исследования.
3. Изучить эффективность лазерной облитерации диодным лазером с длинной волны 980 нм и неодимовым лазером с длинной волны 1064 нм, при лечении пациентов с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области по данным клинических методов исследования.
4. Оценить эффективность метода лазерной облитерации по данным ультразвукового обследования.
5. Провести сравнительную оценку результатов лечения при использовании метода лазерной облитерации, склерозирования и хирургического иссечения сосудистых образований челюстно-лицевой области.
6. Определить показания к применению лазерной облитерации у пациентов с сосудистыми образованиями.
Научная новизна. Впервые была изучена возможность использования различных хирургических лазерных систем в качестве метода выбора в комплексном лечении пациентов с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области. В данной работе впервые были экспериментально определены оптимальные параметры лазерного излучения диодного лазерного аппарата с длинной волны 980 нм на эндотелий сосудов при лечении больных с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области методом лазерной облитерации. Проведена сравнительная оценка эффективности методов: склерозирования, лазерной облитерации и хирургического иссечения при лечении сосудистых образований челюстно-лицевой области.
По результатам проведенного исследования установлено, что применение лазерных технологий при лечении сосудистых образований челюстно-лицевой области обеспечивает: снижение интенсивности воспалительной реакции в послеоперационном периоде и сокращение сроков заживления. При этом не отмечается осложнений и грубых рубцовых изменений. Во всех случаях наблюдали хороший эстетический и функциональный результат лечения. Определены показания и противопоказания к выполнению лазерной облитерации в зависимости от типа сосудистого образования и размера поражения.
Анализ накопленного материала позволил определить параметры и методы лазерного лечения, оптимальные для устранения различных типов сосудистых поражений. Впервые научно обоснован дифференцированный подход к выбору метода лазерной облитерации при лечении сосудистых образований челюстно-лицевой области, что дает возможность отдельно и в комбинации с другими методами лечения получить наилучший косметический результат, а также возможность прогнозировать исход лечения.
Практическая значимость работы. Применение Nd:YAG-лазера с длинной волны 1064 нм, мощности воздействия 3,2 Вт, частотой повторения импульсов 80 Hz, энергией импульса 40 mJ и диодного инфракрасного лазера с длиной волны 0,98 мкм, средней мощностью 2 – 5 Вт, интервал между импульсами 0,25 с обеспечивает сосудистый гемостаз, с последующим фиброзным перерождением тканей, способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений без применения антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств, обеспечивает сокращение сроков заживления раны и реабилитации. Проведенное исследование позволило оптимизировать методику проведения лазерной облитерации. Преимуществом использования лазерных технологий при лечении сосудистых образований челюстно-лицевой области являются: снижение травматизации и обеспечение хорошего эстетического эффекта, что позволяет расширить показания к хирургическому лечению пациентов при наличии сопутствующей патологии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При использовании диодного лазерного аппарата D15 Ceralas Ceramoptec на основе GaAlAs с длиной волны 980 нм для лечения сосудистых образований оптимальной является мощность лазерного излучения 5 Вт, так как по данным гистологического исследования в эксперименте на животных при этом повреждающий эффект распространяется на всю толщину стенки вены, не повреждая при этом паравазальные ткани.
2. Применение Nd:YAG-лазера с длинной волны 1064 нм, мощности воздействия 3,2 Вт, частотой повторения импульсов 80 Hz, энергией импульса 40 mJ и диодного инфракрасного лазера с длиной волны 980 нм, средней мощностью 2 – 5 Вт, интервал между импульсами 0,25 с после хирургического лечения сосудистых образований сокращает сроки лечения и реабилитации больных, снижает процент интраоперационных и послеоперационных осложнений, обеспечивает хорошие эстетические результаты.
3. Метод лазерной облитерации эффективен при лечении одиночных и множественных элементов сосудистых образований ЧЛО диаметром до 2,5 см за один сеанс. При образованиях, размером превышающих 2,5 см в диаметре, целесообразно проведение повторных процедур, либо комбинация с другими методами лечения.
4. УЗИ высокого разрешения с ЦДК является эффективным методом диагностики для выявления принадлежности образования к определенному типу кровеносного русла, его структуры, распространённости образований из кровеносных сосудов челюстно-лицевой области, динамического контроля и оценки эффективности проведенного лечения.
Внедрение результатов исследования. Лечение сосудистых образований ЧЛО с применением излучения неодимового и диодного лазеров внедрено в практическую деятельность амбулаторного и стационарного хирургических отделений Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ им. Минздрава России. Полученные данные используются в лекционном курсе кафедры челюстно-лицевой хирургии с/ф МГМСУ.
Личный вклад. Автор лично участвовала в клиническом обследовании 157 и хирургическом лечении 98 пациентов с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области на кафедре челюстно-лицевой хирургии, в ультразвуковом обследовании 119 пациентов совместно с д. м.н., проф. В. на кафедре лучевой диагностики МГМСУ им. . Выполнила сравнительный анализ эффективности различных лазерных систем при лечения больных с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области с традиционными методами лечения. Кроме того, прооперировала, вывела из эксперимента и приготовила макропрепараты сосудов 45 лабораторных животных (крыс). Участвовала в приготовлении и изучении 57 гистологических микропрепаратов, совместно с д. м.н., проф. в лаборатории экспериментальной патоморфологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им Минздрава России.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 26 апреля 2012); XVIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 16 мая 2013г); XIII-th World Congress for Laser Dentistry (Barselona, Spain, 28 April 2012); XXI-th Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery (Dubrovnik, Chroatia, 14 September 2012).
Диссертация апробирована на межкафедральном совещании кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, лучевой диагностики МГМСУ им. 17 июня 2013 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 работ в журналах и сборниках научных трудов, в том числе 5 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 147 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающих 169 источников, в том числе 84 отечественных и 85 зарубежных. Работа иллюстрирована 34 рисунками, 15 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На доклиническом этапе было проведено морфологическое исследование на 45 лабораторных животных (крысах). Экспериментальное исследование проводилось в соответствии с Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных (приложение к приказу МЗ СССР от 01.01.2001 г. № 000). Животные были разделены на 3 группы по параметрам мощности лазерного излучения: режимы 2,5 Вт; 5,0 Вт и 7,5 Вт, с целью изучения морфологических изменений в сосудистой стенке на макро - и микроскопическом уровнях после лазерной облитерации диодным лазером с длиной волны 0,98 мкм и определения оптимальных параметров его воздействия на стенку сосудов. Забор материала осуществляли через 6 часов, на 1-е, 3-е, 7-е и 14-е сутки послеоперационного периода. Было проведено гистологическое исследование 57 препаратов сосудов, подвергнутых лазерному воздействию.
В хирургическом отделении Центра стоматологии и челюстно–лицевой хирургии МГМСУ им. с 2010 по 2013 гг было обследовано 157 пациентов с сосудистыми заболеваниями челюстно-лицевой области, которым проводили комплексное обследование, включающее в себя: клиническое, лабораторное, морфологическое исследования. При наличии показаний проводили рентгенографию, компьютерную томографию и ультразвуковое исследование. По критериям включения в основную группу исследования вошли 98 пациентов (мужчин – 33; 33,6%, женщин – 65; 66,3%) в возрасте от 18 до 70 лет, которым было показано хирургическое лечение.
Стандартное стоматологическое обследование включало выявление жалоб пациента, данных анамнеза, а также клинический осмотр, пальпацию и проведение клинических проб.
Все пациенты были распределены в четыре группы исследования методом случайной выборки. Хирургическое лечении пациентов I группы (n=44) проводили с применением диодного лазера, II группы (n=28) – Nd:YAG лазера, пациентам III группы (n=16) выполняли склерозирование, а пациентам IV группы (n=10) проводили иссечение сосудистых образований, с помощью скальпеля.
Критериями включения в исследование послужило наличие у пациентов сосудистых образований венозного типа, представленными в виде ограниченных очагов, диаметром до 2,5 см, или капиллярного типа, возраст от 18 до 70 лет.
В послеоперационном периоде для оценки результатов лечения анализировали выраженность послеоперационных воспалительных явлений, сроки эпителизации раны, а также развитие ранних и отдалённых послеоперационных осложнений.
Ультразвуковое обследование 119 пациентов проводили на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ВПО МГМСУ имени на ультразвуковом сканере Philips «iU22» с использованием высокочастотных датчиков линейного сканирования L 9-5, L 17-5 и L 15-7 io, с диапазоном рабочих частот 5-17 МГц. Исследования проводили в В-режиме, режиме цветового допплеровского и энергетического картирования, а также импульсно-волновой допплерографии.
После удаления сосудистого образования методом лазерной облитерации у 39 пациентов ультразвуковое исследование дополнительно проводили в сроки: 7 дней и 1 месяц после проведенного лечения.
При ультразвуковом исследование определяли локализацию и распространенность, размеры, эхографическую структуру сосудистого образования, так же осуществляли динамический контроль изменения размеров и характера кровотока сосудистых образования в процессе лечения.
Хирургическое лечение проведено%) пациентам под местной анестезией (табл. 1).Планирование оперативного вмешательства осуществляли с учётом данных клинического и эхографического обследования.
Таблица 1
Распределение пациентов (n=98, 100%) в зависимости от
проведённого оперативного вмешательства.
Пол | I группа Лазерная облитерация (Диодный лазер) n (%) | II группа Лазерная облитерация ( Nd:YAG-лазер) n (%) | III группа Склерозирование n (%) | IV группа Иссечение скальпелем n (%) | Всего n (%) |
Мужчины | 12 (12,2) | 10 (10,2) | 7 (7,1) | 4 (4,1) | 33 (33,6) |
Женщины | 32 (32,6) | 18 (18,3) | 9 (9,1) | 6 (6,1) | 65 (66,3) |
Итого: | 44 (44,8) | 28 (28,5) | 16 (16,3) | 10 (10,2) | 98 (100) |
При склерозирования применялись: 1% раствор полидоканола, международное название – “Этоксисклерол” и 3% раствор тетрадецилсульфата натрия – “Фибро Вейн”. Дозировку препарата рассчитывали в соответствии с рекомендациями производителя и размерами поражения.
Для лазерной облитерации сосудистых образований применяли диодный лазерный аппарат «D15 Ceralas» (Германия), с длинной волны 980 нм и Nd:YAG-лазер «SmartFile» (Италия), с длинной волны 1064 нм. Лазерную облитерацию сосудистых образований осуществляли посредством бесконтактного, контактного эндоваскулярного и комбинированного методов.
Метод хирургического иссечения заключался в выделении приводящих и отводящих сосудов образования, его иссечении в пределах здоровых тканей с помощью скальпеля, с пластикой местными тканями.
Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде включала в себя применение нестероидных противовоспалительных и десенсибилизирующих средств, а у пациентов III и IV группы также антибактериальных препаратов.
Методы статистического анализа. Клинические данные, результаты обследования пациентов, достоверность различия результатов применения эхографии оценивали при помощи критериев Стьюдента, проводилось сравнение средних величин, включая определение погрешности измерений и достоверности различий параметров между исследуемыми группами, выявленные различия, считали достоверными и статистически подтверждёнными при р < 0,05. Расчёт был проведён с использованием компьютерной программы Exсel для Microsoft. Эффективность методов лучевой диагностики изучали на основании определения таких параметров как: точность (Ас), чувствительность (Sn) и специфичность (Sp).
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЁННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
При стандартном стоматологическом обследовании 157 пациентов с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области, выявлено, что большинство пациентов (n = 134; 85,3%) предъявляли жалобы на наличие безболезненного образования. При клиническом обследовании у всех %) пациентов было обнаружено сосудистое образование различных размеров и локализации (рис. 1).
Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от локализации сосудистых образований. По данным клинического обследования ,9%) пациентов имели венозный тип строения сосудистого образования,,1%) капиллярный тип и,9%) пациентов имели смешанные типы, в основном артерио-венозный. Размеры сосудистых образований были разнообразными: от небольших до обширных по площади и различных по форме. Большая часть образований имели правильную округлую форму. Меньшую часть составляли образования диаметром более 2 см, а большую часть - образования менее 1 см в диаметре (табл.2). Таблица 2 Распределение пациентов в зависимости от размеров сосудистых образований (n; %)
Образование, как правило, мягко-эластической консистенции, кожа и слизистая оболочка над ним в проекции образования изменены от красного до синюшного оттенка, положительный симптом сдавления при пальпации и наполнения наблюдали у,5%) пациентов с сосудистыми образованиями венозного типа. |
Результаты экспериментальных исследований.
Проведенные исследования по изучению морфологических изменений в стенке вены после лазерной облитерации диодным лазером показали, что при воздействии в режиме 2,5 Вт изменения в тканях отсутствуют, за исключением кровоизлияния, отека и незначительной лимфо-макрофагальной инфильтрации. Через 1 сутки в бедренной вене отмечается умеренная десквамация эндотелия, но уже к 3 суткам эндотелий восстанавливается.
При режиме 5,0 Вт у части животных облучение уже через 6 часов ведет к десквамации, сладжу эритроцитов и частичному тромбозу просвета вены. Через 1-3 суток бедренная артерия и бедренная вена изменены сильнее, чем в первой группе (режиме 2,5 Вт): отмечается частичная деструкция гладкомышечных клеток и эндотелия, вакуолизация. Через 7 суток у части животных обнаружен коагуляционный некроз стенок артерии, а также деструкция и замещение грануляционной тканью стенки вены. На 14 сутки в стенке артерии и вене обнаруживается деструкция части гладкомышечных клеток и вакуолизация, а также дистрофические и некротические участки в мышечной ткани, фиброз стромы мышц и подкожной клетчатки вокруг сосудов.
При режиме 7,5 Вт уже через 6 часов в бедренной вене отмечаются частичная десквамация эндотелия и деструкция гладких мышц. К 1-3 суткам возникает коагуляционный некроз в стенке артерии, вены и в мышечной ткани. Через 7-14 суток очаги некроза в мышечной ткани и клетчатки частично остаются, частично замещаются соединительной тканью. Стенка бедренной артерии некротизирована и снаружи замещена соединительной тканью, просвет тромбирован, Стенка вен подвергается деструкции и замещению соединительной грануляционно-фиброзной тканью. Вышеперечисленные изменения свидетельствует о том, что только при режиме 5,0 Вт в ткани, в том числе в подкожной бедренной вене стабильно возникает коагуляционный некроз с последующим замещением его фиброзной соединительной тканью, без повреждения мышц и подкожной жировой клетчатки.
Результаты лучевых методов диагностики.
Ультразвуковое исследование выполнено 119 пациентам. В 89,8% случаях данные ультразвукового исследования соответствовали данным клинического обследования. Сосудистые образования капиллярного типа (n=7; 4,4%) отличались отсутствием патологической васкуляризации под телеангиоэктазиями. Сосудистые образования артерио-венозного характера, выявленные у,9%) больных, были представлены зонами неоднородной структуры с наличием в проекции гипоэхогенных участков, с патологической васкуляризацией в виде множественных сосудов как с артериальным, так и с венозным типами кровотока. Сосудистые мальформации венозного характера у,8%) человек выявлялись в виде гетерогенных образований с неровными, нечеткими контурами, с наличием в проекции гипоэхогенных и анэхогенных структур неправильной формы, которые соответствовали расширенным венам. У 9 (9,1%) пациентов в проекции образований визуализировались гиперэхогенные включения с дистальными акустическими тенями – единичные и множественные флеболиты.
На 7-е сутки послеоперационного периода область лазерного воздействия при ультразвуковом исследовании отграничивалась зоной пониженной эхогенности без четких контуров и выглядела неоднородной за счет внутритканевого отека. Были отмечены признаки регрессии патологического кровотока в области лазерного воздействия, снижение линейных скоростей кровотока, также определялось диффузное усиление сосудистого рисунка, преимущественно в периферических отделах сосудистого образования.
Через 1 месяц после операции у,1%) пациентов ультразвуковое исследование показало отсутствие патологической васкуляризации в зоне сосудистой мальформации. В проекции образования определялись эхографические признаки, соответствующие зонам рубцово-измененной ткани. У,6%) больных отмечалась положительная эхографическая динамика, в сравнении с дооперационным обследованием: снижение патологической васкуляризации и выявление в проекции мальформации участков рубцово-измененной ткани.
Точность эхографии в определении распространенности и размеров сосудистых образований составила 85,6% и 97,3% соответственно. Специфичность допплерографии составила 96,7%, а чувствительность в оценке распространенности сосудистых пораженй составила 72,4%.
Результаты лечения пациентов с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области.
Хирургическое лечение было проведено всем 98 пациентам, вошедшим в исследование. Критериями эффективности проведенного лечения являлись: уменьшение площади поражения за один сеанс, отсутствие рецидивов, сроки лечения. При хирургическом лечении с использованием лазерного излучения у большинства пациентов (68 человек – 94 %) для достижения хорошего результата потребовалось проведение одного сеанса лазерной облитерации. (таблица 3).
Таблица 3
Количество проведенных этапов хирургического лечения
Количество этапов лечения | Количество пациентов | |||
I группа Лазерная облитерация (Диодный лазер) n (%) | II группа Лазерная облитерация ( Nd:YAG-лазер) n (%) | III группа Склерозирование n (%) | IV группа Иссечение скальпелем n (%) | |
1 этап | 41(93,1) | 27(96,4) | 9(56,2) | 10 (100) |
2 этапа | 3(6,8) | 1(3,5) | 5(31,2) | - |
3 этапа | - | - | 2(12,5) | - |
Всего | 44 (44,8) | 28 (28,5) | 16 (16,3) | 10 (10,2) |
Степень уменьшения образований в размерах варьировалась от 65% до 100% после одного этапа лазерной облитерации и от 30 до 100% после сеанса склерозирования.
При лечении пациентов методом лазерной облитерации диодным и неодимовым лазером были получены схожие данные. Во время операции под воздействием лазерного излучения отмечалось значительное уменьшение площади сосудистого поражения или его полное исчезновение, за счет спадения сосудистых полостей и коагуляции их содержимого, уплотнение образования, изменение цвета образования до белого или бледно-розового. После воздействия излучения диодного и Nd:YAG лазера при бесконтактном и комбинированном методах воздействия область операционной раны на 2-й день покрывалась коагуляционной пленкой на коже и красной кайме губ, а на слизистой полости рта – фибринозным налетом, который сохранялся в большинстве случаев в течение 8-12 дней, в зависимости от объема поражения. При применение контактного эндоваскулярного метода лазерного лечения сосудистое образование сразу после оперативного вмешательства уменьшалось в размере и уплотнялось. В последующим в области лазерного воздействия определяли инфильтрацию тканей, которая полностью исчезала через 10-14 дней после операции (рис.3а, б). Через месяц в области операционной раны определяли гладкие, эластичные, мало заметные рубцы.
Рис. 3. А) Венозная мальформация слизистой правой щеки до лечения. Б) Вид операционной области через 14 дней после операции.
После склерозирования, в течение 5-7 суток после оперативного вмешательства сохранялся отек послеоперационной области. В дальнейшем в месте введения склерозанта отмечали инфильтрацию тканей, которая сохранялась до 1 месяца, с последующим формированием рубца. При необходимости повторные сеанса склерозирования проводили после купирования воспалительных явлений от предыдущего вмешательства.
При хирургическом иссечение сосудистого образования, в течении 3-5 дней сохранялась гиперемия и коллатеральный отек в послеоперационной области. Заживление раны происходило первичным натяжением в течение 7-10 суток с образованием рубца.
Все%) пациентов динамически наблюдались в поликлинике ЦС и ЧЛХ МГМСУ им на кафедре челюстно-лицевой хирургии через 1 и 6 месяцев, далее раз в год. За этот период времени не было отмечено ни одного случая рецидива заболевания.
В рамках данной работы случаи осложнений были единичными и наблюдались у 5 (31,2%) пациентов, которым выполняли склерозирование, в виде некроза мягких тканей и изъязвлений в месте введения склерозирующего препарата, а у одного из них, с локализацией образования в области твердого неба, некроз мягких тканей сопровождался последующим развитием неврита. Осложнения после хирургического вмешательства скальпелем наблюдали у 2 (20%) пациентов в виде имбибиции слизистой оболочки и гематомы в области операции. У пациентов I и II группы, которым проводили хирургическое лечение лазерным излучением, осложнений не наблюдали ни в одном случае, что положительно характеризует разработанные методы лечения как наиболее эффективные.
Сравнительная оценка эффективности лечения с применением скальпеля и склерозирования и при использовании метода лазерной облитерации диодным и неодимовым лазером показала преимущества лазерных технологий. После лазерного воздействия в раннем послеоперационном периоде менее выражена и быстрее купируется воспалительная реакция, связанная с операционной травмой. Это выражается в развитии после операции незначительного коллатерального отёка или воспалительного инфильтрата, гиперемии и болевого синдрома (рис.3а, б). Заживление послеоперационной раны происходило в более короткие сроки. Положительные клинические эффекты обусловлены как низкой травматичностью оперативного вмешательства посредством использования лазеров, меньшей кровопотерей, обусловленной выраженным коагуляционным эффектом, так и противовоспалительным, бактерицидным и иммуностимулирующим эффектами лазерного излучения.
Рис. 3а. Интенсивость болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от метода лечения.
.
Рис. 3б. Интенсивость коллатерального отека у пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от метода лечения.
Таким образом, проведённая в настоящей работе сравнительная оценка эффективности различных методов лечения пациентов с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области позволила определить показания к проведению метода лазерной облитерации диодным и неодимовым лазером. Использование метода лазерной облитерации в лечении больных с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области позволило увеличить количество пациентов с хорошим эстетическим результатом лечения, уменьшить продолжительность лечения и количество послеоперационных осложнений. Полученные результаты позволили обосновать тактические подходы к выбору наиболее рационального метода лечения сосудистых поражений капиллярного и венозного типов.
Выводы
1. Оптимальным режимом работы диодного лазера с длиной волны 980 нм для лазерной облитерации является: мощность 5,0 Вт, импульсно-периодический режим, интервал 0,25 секунд по данным эксперимента на животных.
2. По данным гистологических исследований в эксперименте в подкожной бедренной вене стабильно возникает коагуляционный некроз с последующим замещением его фиброзной соединительной тканью без повреждения окружающих тканей при воздействии излучения диодного лазера с длиной волны 980 нм мощность 5,0 Вт, импульсно-периодический режим, интервал 0,25 секунд. Меньшее по мощности воздействие не вызывает скллерозирование сосудистой стенки. Более мощное воздействие вызывает повреждение окружающих тканей.
3. Лазерная облитерация диодным и Nd:YAG лазером сосудистых образований позволяет получить 98-100%-ный результат лечения пациентов с поражениями челюстно-лицевой области сосудистого характера капиллярного и венозного типов, что дает основание считать этот метод альтернативным применению скальпеля и склерозированию.
4. По данным ультразвукового обследования после лазерного воздействия определялись следующие критерии эффективности лечения: снижение интенсивности или полное прекращение патологической васкуляризации, уменьшение диаметра сосудистых структур, повышение количества соединительнотканного компонента в зоне проведения вмешательства, уменьшение глубины патологической васкуляризации, отрицательные компрессионные пробы.
5. После хирургического лечения сосудистых образований методом лазерной облитерации диодным и неодимовым лазером в послеоперационном периоде отмечается менее выраженная воспалительная реакция. Заживления раны происходит на 5+2,5 суток быстрее, чем после склерозирования и на 2+0,5 суток, чем после иссечения скальпелем.
6. Лазерная облитерация показана в случае сосудистого образования, имеющего клинические и эхографические признаки поражения с преобладанием венозного или капиллярного характера кровотока при наличии единичных или множественных ограниченных полостей контактным способом при образовании менее 1 см в диаметре, эндоваскулярно - при образовании до 2,5 см в диаметре и комбинированным способом - при образовании более 1 см в диаметре.
Практические рекомендации
1. Для постановки диагноза, определения тактики ведения пациентов с образованиями из кровеносных сосудов и контроля эффективности проведенного лечения наряду с клиническими методами обследования целесообразно использовать эхографическое исследование в В-режиме и допплерографическое исследование в режиме ЦДК, ЭК и импульсно-волновой допплерографии.
2. Для лечения пациентов с сосудистыми образованиями венозного и капиллярного типов для лазерной облитерации эффективно использовать излучение диодного лазера с длиной волны 980 нм, в импульсно-периодическом режиме, интервалом 0,25 секунд, при мощности 2-5 Вт и излучение Nd:YAG лазера с длиной волны 1064 нм, в импульсно-периодическом режиме, при энергии 40 мДж, мощности 3,2 Вт, частоте 80 Гц.
3. При хирургическом лечении сосудистых образований излучением диодного лазера и Nd:YAG лазера не требуется дополнительное назначение антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. Оперативное вмешательство проводится под меньшей дозой (в 2-3 раза) местноанестезирующих препаратов и сопровождается хорошо выраженным коагуляционным эффектом. Данный метод лечения можно рекомендовать пациентам с венозными и/или капиллярными мальформациями, включая группу лиц с гипертонической болезнью, отягощенным аллергологическим анамнезом и рядом геморрагических нарушений.
4. Лазерная облитерация показана для лечения сосудистых образований капиллярного типа и венозного типа, представленных в виде одиночных или множественных изолированных очагов диаметром до 2,5 см. Для лечения сосудистых поражений большего диаметра показано применение лазерной облитерации в комбинации с другими методами лечения, в том числе со склерозированием.
5. Противопоказанием к выполнению лазерной облитерации является наличие очаговых образований венозного типа, превышающих 2,5 см в диаметре, наличие распространенной̆ глубокой̆ венозной мальформации, с поражением двух и более анатомических областей вне зависимости от эхографической структуры, а также выявление при клинической диагностике сосудистых образований с высокоскоростными характеристиками кровотока артериального и смешанного типа. В этих случаях целесообразно применение комплексного лечения, включающего рентгеноэндоваскулярную окклюзию, СВЧ–гипертермию, склерозирование и/или корригирующие операции.
6. При клинической диагностике сосудистых образований, имеющих эхографические признаки поверхностного расположения (глубина менее 10 мм), небольших размеров (d<1,0см), рекомендована бесконтактная методика лазерной облитерации. Комбинированный метод целессообразно применять при лечении поверхностно расположенных, объемных (d>1,0см) сосудистых образований. Контактный эндоваскулярный метод показан при лечении объемных ( d>1,0 см) сосудистых поражений, расположенных в толще мягких тканей. При этом лазерную облитерацию следует проводить под контролем ультразвукового исследования.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. , , А Применение хирургических лазерных технологий при лечении образований сосудистого характера челюстно-лицевой области // Лазерная медицина. 2011. - №15(2). – С. 103.
2. , , А Применение хирургических лазернов в лечении образований сосудистого характера челюстно-лицевой области // Кафедра. 2011. - №36 – С. 25-29.
3. , , Мозокина лечение сосудистых образований челюстно-лицевой области // в сб. научных трудов «БГМУ 90 лет в авангарде медицинской практики», БГМУ, Минск, 2011г. – Т.1. – С. 141.
4. Мозокина эффективности применения хирургических лазерных технологий при лечении образований сосудистого характера челюстно-лицевой области // в сб. материалов II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии», ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ», Москва, 2011г. – С. 105-106.
5. Мозокина влияния диодного лазера на эндотелий сосудов в эксперименте // в сб. материалов XXXIII итоговой научно-практической конференции молодых ученых, Dental Forum, МГМСУ, Москва, 2011г. - №3. – С. 90.
6. , , Гришин влияния диодного лазера на эндотелий сосудов в эксперименте // в сб. материалов XVI международный конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург 16-18 мая 2011г. – С. 133-134.
7. , Сороченко лазерной лечение сосудистых образований челюстно-лицевой области // в сб. материалов IV международный молодежный медицинский конгресс «Санкт-Петербургские научные чтения - 2011», СПбГМУ, Санкт-Петербург, 7-9 декабря 2011г. – С. 322.
8. , , Мозокина влияния диодного лазера на эндотелий сосудов в эксперименте // Российская стоматология. 2012. - №2.- Т.5. – С. 50-56.
9. , , Гришин лазера при лечении пациентов с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области// В сб. трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2012» Реабилитация в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Минск, 3-4 мая 2012 г. – С. 281-283.
10. , , Пиямов сосудистых образований челюстно-лицевой области селективным лазерным излучением // в сб. материалов XVII международный конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург,15-17 мая 2012г. – С. 322.
11. , , Гришин хирургических лазеров в лечении пациентов с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области // в сб. материалов, посвященных 20-летию кафедр терапевтической и ортопедической стоматологии «Стоматология XXI века: Актуальные аспекты», НижГМА, Нижний Новгород, 2012г. – С. 233-239.
12. , , Гришин лазера в лечении пациентов с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области // в сб. материалов X Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», Dental Review, МГМСУ, Москва, 11-13 февраля 2013г. – С. 164-166.
13. , , Гришин сосудистых образований челюстно-лицевой области селективным лазерным излучением // в сб. материалов XVIII международный конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург,14-16 мая 2013г. – С. 116.
14. , , Мозокина облитерация сосудистых образований полости рта и челюстно-лицевой области // Российская стоматология. 2013. - №1. – С. 3-10.
15. , , Гришин лечение пациентов с сосудистыми поражениями полости рта и челюстно-лицевой области // в сб. материалов I междисиплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи «Медицина XXI века – междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи», Москва, 27-29 мая 2013г. – С. 143.
16. Mozokina M. M., Tarasenko S. V., Smyslenova M. V., Grishin A., Repina S. I., Makarova E. V. Treatment of vascular lesion of maxillofacial area with Nd:YAG and Diode laser// Abstracts from the XIII-th World Congress for Laser Dentistry. Barselona (Spain). -2012. – P. 116.
17. Makarova E. V., Tarasenko S. V., Melikyan A. L., Mozokina M. M., Khurkhurov B. R., Mazur L. G. Application of Er:YAG laser for oral surgery in patients with hemostatic disorders// Abstracts from the XIII-th World Congress for Laser Dentistry. Barselona (Spain). -2012. – P. 115.
18. Piyamov R., Tarasenko S., Mozokina M., Grishin A., Shulakov V. Treatment of vascular malformations of maxillofacial area using Nd:YAG and Diode laser// Abstracts from the XXI-th Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. Dubrovnik (Chroatia). -2012. – P. 198.
