ПРИЛОЖЕНИЕ 6 к Административному регламенту министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Обеспечение инвалидов, отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов, эндопротезов, глазных протезов), протезно-ортопедическими изделиями» |
Бланк государственного учреждения Самарской области – центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов |
Направление
на получение протезов,
протезно-ортопедических изделий
№______от «___»_______20___г.
Гражданин(ка) _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) (СНИЛС)_______________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида (ветерана)________________________________________________________ серия _______________номер__________дата выдачи_______________ __________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Направляется в ____________________________________________________
_________________________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется инвалид (ветеран) (далее – организация)
по адресу _____________________________________________________
для получения _____________________________________________________
(наименование протеза, протезно-ортопедического изделия)
Направление выдано на основании:
заявления инвалида (ветерана) от «__» ___ 20__ г.;
индивидуальной программы реабилитации № __ от «__» ___ 20__ г.;
заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, № __ от «__» __20__ г.; заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, об отсутствии противопоказаний к обеспечению протезами, протезно-ортопедическими изделиями №_________ от «__» _______ 20__ г.
Направление действительно в течение 10 календарных дней со дня его выдачи (при наличии оснований, препятствующих своевременному обращению инвалида (ветерана) в организацию, необходимо сообщить о данном факте в государственное учреждение Самарской области – центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов и решить вопрос о продлении срока действия направления).
Примечание. В случае поступления настоящего направления в организацию после выполнения обязательств по государственному контракту (договору), заключенному министерством здравоохранения и социального развития Самарской области с организацией, в полном объеме организация в обязательном порядке должна уведомить об этом министерство здравоохранения и социального развития Самарской области и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в государственное учреждение Самарской области – центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов для решения вопроса обеспечения протезами, протезно-ортопедическими изделиями.
Директор учреждения ___________ _________________ «__» ___ 20__ г.
М. П. (подпись) (расшифровка подписи)
Отрывной талон к направлению №______от «___»_______20___г.,
выданному _______________________________________________________,
(наименование государственного учреждения)
инвалида (ветерана)________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) (СНИЛС)________________________________________________________
М. П. государственного учреждения
Самарской области –
центра социального обслуживания
граждан пожилого возраста и инвалидов
Направление
принято организацией Направление сдано инвалидом (ветераном)
(лицом, представляющим его интересы)
«___»_______20___г. «___»_______20___г.
___________________________ _________________________________________
(должность ответственного лица организации, (подпись инвалида (ветерана)
принявшей направление) (лица, представляющего его интересы)
____________________________________ _________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____________________________________ _________________________________________________
(расшифровка подписи) (реквизиты документа, на основании
М. П. организации _________________________________________________
которого лицо представляет интересы
(подпись) _________________________________________________
________________________________ инвалида (ветерана)
(расшифровка подписи)
Примечание. Отрывной талон подлежит возврату организацией в министерство здравоохранения и социального развития Самарской области вместе с документами для оплаты в соответствии с заключенными государственными контрактами (договорами).
