Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с рубцовыми поражениями кожи (стр. 1 )

Федеральные клинические рекомендации

по диагностике и лечению

пациентов с рубцовыми поражениями кожи.

Оглавление

1.	Методология	3
2.	Определение, диагностика	7
	2.1.	Классификация и клинические проявления рубцовых поражений
	2.2.	Диагностические признаки зрелых и незрелых рубцов
	2.3.	Отличительные признаки келоидных рубцов
	2.4.	Отличительные признаки гипертрофических рубцов
	2.5.	Общие признаки гипертрофических и келоидных рубцов
	2.6.	Отличительные признаки нормотрофических (атрофических) рубцов
3.	Консервативные методы коррекции патологических рубцов
	3.1.	Локальная компрессионная терапия
	3.2.	Наружная и внутриочаговая лекарственная терапия
	3.3.	Физиотерапевтические методы лечения
	3.4.	Лучевая терапия
	3.5.	Ботулинотерапия
	3.6.	Химический пилинг
	3.7.	Дермопигментация
4.	Хирургические методы коррекции патологических рубцов 4.1.Факторы, определяющие условия эффективности хирургической коррекции патологических рубцов 4.2.Прогноз хирургической коррекции рубцов в зависимости от местных условий 4.3.Криохирургия 4.4.Контурная инъекционная пластика 4.5.Дермабразия 4.6.Криодермабразия 4.7.Хирургическая коррекция келоидных рубцов 4.8.Схема лечения несформированных рубцовых поражений при наличии неблагоприятных факторов 4.9.Схема лечения несформированных рубцовых поражений при отсутствии неблагоприятных факторов 4.10.Схема лечения сформированных рубцовых поражений при наличии неблагоприятных факторов 4.11.Схема лечения сформированных рубцовых поражений при отсутствии неблагоприятных факторов 4.12.Клинические проявления эффективности консервативных методов лечения 4.13.Критерии оценки эффективности коррекции патологических рубцов
5.	Профилактика патологического рубцевания
6.	Необходимая квалификация специалистов

1. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, PUBMED и фонды ЦНМБ Первого МГМУ им. . Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус специалистов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки сил рекомендаций (Таблица 1)

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок.
1+	Качественно проведенные мата-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок.
1-	Мета-анализы систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок.
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи.
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффекта смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязью.
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи.
3	Неаналитические исследования (описание случаев, серии случаев)
4	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

· обзоры опубликованных мета-анализов;

· систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в её валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемых публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из неё рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов.

На процессе оценки, несомненно, сказывается субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т. е., по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 2)

Сила	Описание
А	По меньшей мере, 1 мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов.
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или эктраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+.
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, как 2++.
D	Доказательства уровня 3 или 4, или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Point – GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикаций по ресурсоемкости лечения не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

· Внешняя экспертная оценка;

· Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, на сколько, интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Полученные комментарии со стороны врачей первичного звена (неонатологов, педиатров, оториноларингологов, челюстно-лицевых хирургов, ортодонтов) в отношении доходчивости изложения и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия также была направлена рецензентам, не имеющим медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив реабилитации пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и, вносимые в результате этого изменения в рекомендации, регистрировались. Если изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесенных изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на Конгрессе __ ______2013 года. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России для того, чтобы специалисты не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендаций были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

2. Определение, этиология, диагностика

Определение:

Рубе́ц — плотное соединительно-тканное образование, возникшее вследствие регенерации тканей после повреждения или воспаления.

Темпы заживления ран, его исходы зависят от степени и глубины раневого повреждения, структурных особенностей органа, общего состояния организма, применяемых методов лечения. Основные виды заживления ран:

1. Непосредственное закрытие дефекта эпителиального покрова – заключается в наползании эпителия на поверхностный дефект и закрытии его эпителиальным слоем.

2. Заживление под струпом – эпидермис заживает под струпом.

3. Заживление первичным натяжением – в ранах с повреждением кожи и подлежащих тканей, края раны ровные. К 10-15 суткам грануляционная ткань полностью заживает, раневой дефект эпителизируется и рана заживает рубцом.

4. Заживление вторичным натяжением (заживление через нагноение или заживление посредством гранулирования) – наблюдается при обширных ранениях с размозжением и омертвением тканей, проникновение в рану инородных тел, микробов. При этом виде заживления раны на ее месте всегда остается рубец.

Заживление раны длится до 1 года, завершается образованием рубца. Выделяют 4 стадии созревания рубцовой ткани, определяющих прочность и внешние характеристики рубца:

1. Послеоперационное воспаление (1-10 сутки).

2. Активный фибринолиз и образование непрочного рубца (10-30 суток).

3. Образование прочного рубца (30-90 суток).

4. Окончательная перестройка рубца (4-12 месяцев). Может завершиться образованием гипертрофического и келидного рубца.

Этиология:

Этиологический фактор в образовании рубцовых изменений на коже многообразен, во многом определяющий характер рубцевания и его внешний вид.

(Таблица 3)

1.Спонтанные	ü возникают без видимой причины
2.Посттравматические	ü бытовая травма, огнестрельная травма, ДТП ü ожоги: термические, химические ü укусы животных, насекомых
3.Оперативные вмешательства (плановые/экстренные):	ü по поводу новообразований ü врожденных пороков развития ü решения эстетических вопросов ü прививка/вакцинация ü пирсинг мочек
3.На месте патологических элементов кожи	ü угрей ü воспалительных процессов ü склородермия и др.
Лучевая терапия, гормональная терапия	ü букки-лучи ü кортикостероиды